许大夫断案记——元芳你怎么看？

侦破、悬疑剧以故事错综复杂、情节扣人心弦而令无数观众欲罢不能，剧中法官们剥茧抽丝，顺藤摸瓜，最终水落石出、真相大白，使正义得到伸张。法官们缜密、严谨的思维使人们叹为观止。无独有偶，作为医务人员面对复杂的病情亦是不肯善罢甘休，抓住丝毫线索，定会穷追不舍直至找到“幕后真凶”。近日神经外科血管组杨庆余、许刚、崔刚、僧志远大夫成功运用专业知识不仅为一位患者解决了疑难病痛，而且为患者解决了长达数年的“官司”。

家住陕北的李女士，今年35岁，丈夫勤劳能干，膝下一对儿女聪慧可人，本是一个幸福的家庭。2年前，因家庭琐事，丈夫在李女士头部打了一拳，当时并无大碍，3天后行头颅CT检查也未发现异常。11月后患者无明显诱因头痛数周，数天后患者突发四肢抽搐、口吐白沫，急送当地医院行颅脑磁共振检查亦未发现异常。当地医生考虑为2年前外伤导致癫痫，予以对症治疗后头痛及癫痫均无明显好转。6月余前患者出现鼻腔漏液，且头痛好转，再次在外院行头颅CT及MRI提示：左侧顶部硬膜下血肿，左侧乳突炎、鼻窦炎，医生也考虑为外伤所致，予以卧床、等对症治疗后漏液暂时停止。此后，患者头痛如旧，头痛剧烈时，患者就采取抠鼻、使大劲等办法诱发鼻漏，因为鼻腔一漏液，头痛就得到缓解。1月前患者鼻腔漏液且出现了高热，最高达39摄氏度，在外院确诊为颅内感染，予以抗炎等对症治疗后发热好转后转入我院神经内科。经抗炎治疗后颅内感染逐步好转，但患者的颅压一直很高，强脱水状态下压力440mmH2O。细心的展教授为患者行颅脑MRV检查，发现患者右侧横窦乙状窦狭窄，经神经外科许刚大夫会诊后转入我院。

转入神经外科后，许刚、崔刚大夫为患者进行了全脑血管造影术，术中发现患者左侧横窦、乙状窦闭塞，右侧横窦、乙状窦狭窄。面对漫长的病史、复杂病情、曲折的就医过程，我们一时也找不到“元凶”，为此，屈建强主任、杨庆余教授带领我们进行了多次讨论。首先我们要明确以下几个问题：1、这么多病之间有联系吗？是什么联系？ 2、癫痫、硬膜下血肿、脑脊液鼻漏是外伤造成的吗？经过查阅文献及多次讨论我们最终按照“一元论”的方法对病症进行了推理，发病过程如下：首先是左侧乳突炎—诱发左侧横窦乙状窦血栓最终闭塞，但患者右侧横窦乙状窦狭窄—导致颅内高压，造成头痛及癫痫—持续颅内高压—皮层静脉回流受阻导致自发性硬膜下血肿及自发性脑脊液鼻漏—颅内感染。经此推理，我们排除了外伤与此病的联系。也确定了治疗方案：只有解决了静脉窦狭窄的问题，颅内高压才能得到控制、癫痫才能不药而愈，脑脊液鼻漏才不会复发。

经过充分的术前准备，脑脊液鼻漏停止、颅内感染完全控制后。于4月13日在全麻下为患者行右侧横窦、乙状窦狭窄支架成形术。手术由牛晓丽主治医师麻醉，崔刚、许刚副教授手术，张尚军技师、刘敏龙主治医师及屈满丽护士配合，杨庆余教授指导。首先对患者狭窄静脉窦远、近端压力差进行了测定，远近端压力差210mmH2O，然后对狭窄部位进行了球囊扩张，最后释放支架。手术过程顺利，支架释放后狭窄远、近端压力差降为零。术后即刻患者诉头痛、头胀感觉立即消失，停止使用脱水药后患者头部也无不适，3天后腰穿压力正常，已于近日出院。出院时患者及家属激动地说“你们不仅治好了我的病，而且断清了我们家庭内部2年的官司！”最后，患者丈夫补充了句：我再也不用“背黑锅”了！

颅内静脉性疾病虽然发病率低，但危害巨大，不少专科医务人员对该病的认识也很有限。神经外科崔刚、许刚大夫自2012年完成西北首例静脉窦血栓的介入治疗以来，已成功挽救不少重危患者，逐步在省内已形成一定影响力。静脉窦狭窄的支架成形术，据专业内部交流，近年仅西京、唐都医院各完成一例，我院完成的此例患者为省内第三例。此技术的成功开展，标志着神经外科在颅内静脉系统疾病的治疗中又迈开了重要的一步。

术前DSA示：右侧横窦狭窄（箭头所示）

术后DSA示：右侧横窦狭窄消失