胸外科利用气管带膜支架治疗支气管胸膜瘘

近日，胸外科收治一名左肺切除术后、晚期支气管胸膜瘘患者。该患者20天前因肺癌行全麻下行左肺切除术，术后顺利出院，3天前患者出现发热，体温最高39.0 ℃，伴黄色脓臭痰。入院后行胸部CT提示左侧大量液气胸，放置左侧胸腔闭式引流管，引出大量脓臭液体，并有大量气体持续逸出。气管三维重建提示左侧支气管胸膜瘘。支气管镜检查提示左主支气管截断，残端瘘，镜下可见瘘口处表面附着脓苔。

我院胸外科以李少民教授、张晋主治医师等组成的治疗团队，利用气管带膜支架置入术对该例患者进行治疗，取得满意效果。术中利用支气管镜直视下向左、右主支气管分别置入金属导丝，利用X线透视确定位置无误。

沿着导丝将“Y型”气管带膜支架的两个臂逐渐置入两侧主支气管。确认位置无误后退出导丝，再次确定支架位置。左侧支架远端为盲端，封堵瘘口，右侧支架远端通畅，维持右侧支气管系统通气功能。

术后支气管镜检查：左侧气管瘘口已由带膜支架完全封堵。而右侧支气管系统通畅，维持患者通气功能。

术后患者胸腔闭式引流管未在有气体逸出，同时胸腔感染逐渐控制。

远期如残端闭合后，可于支气管镜下取出支架，使支气管胸膜瘘得到治愈。

支气管胸膜瘘（Bronchopleural Fistula）BPF指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道，多发生于肺叶切除术后，根据瘘的位置的不同，可以分为周围型和中心型。肺部手术是引起BPF的首要原因，BPF发生率在0-12%之间。其中以右肺全叶切除和右肺下叶切除术后发生率最高。临床表现可以是急性，亚急性和慢性的。急性表现如张力性气胸，除此外，还有刺激性咳嗽，咳脓痰，胸水样痰，呼吸困难，皮下气肿，纵膈及气管移位，已形成的胸腔渗出液液面下降。亚急性和慢性的表现与感染关联并隐匿起病，可表现为轻微咳嗽，发热，顽固性嗝逆等。

BFP通常的治疗包括三种方法，一是保守治疗，建立通畅的胸腔引流，一般在胸腔积液最低处放置胸腔闭式引流，有效的抗感染治疗和营养支持也是促进支气管胸膜瘘愈合的关键。经过积极的保守治疗，部分瘘口较小的患者可以治愈，而大多数患者需在保守治疗的基础上进行进一步治疗。对于一般情况较差不能耐受手术的患者，永久开放性胸廓造口术是一种有效的方法。急性呼吸衰竭的患者常需应用机械通气，而呼吸机应用过程中由于气道内压力的增高，使瘘口更不易愈合，同时由于瘘口的漏气也将影响呼吸机的稳定工作。第二种方法是纤维支气管镜治疗，该方法操作简便、安全有效，主要包括经纤维支气管镜激光治疗、纤维蛋白胶或组织粘合剂封闭以及硬化剂治疗。三是手术治疗，包括带蒂大网膜/ 肌瓣移植术、胸廓成形术、经胸骨和心包的胸膜外支气管残端闭合术及余肺胸膜切除术等。

对于较大瘘口患者，保守治疗效果差，死亡率高，有些患者甚至终生需要携带胸腔闭式引流管，严重影响生活治疗。而手术治疗费用高，风险大，创伤大等缺点也是很多患者无法进行治疗的原因。我院胸外科使用支气管镜下气管支架置入术治疗BPF，无体表创伤，手术麻醉过程不需插管，手术费用低，患者痛苦小，可广泛应用于支气管胸膜瘘、气管损伤、气管狭窄等疾病的治疗。目前，胸外科已完成该手术3例，效果良好。