四科联手协作成功救治高甲氨蝶呤血症患儿

“甲氨蝶呤44h浓度18umol/L”，在元旦假期前夕，看到检验报告的那一刻，大家都紧张了起来，因为这个数值提示这个急性淋巴细胞白血病患儿，在大剂量甲氨蝶呤化疗后，出现了严重的药物蓄积，如果不能及时清除体内的药物，将会出现全身毒性反应，会显著增加急性肝肾损伤、心肌毒性、消化道毒性和口腔黏膜炎的发生风险，甚至危及生命。

儿童病院血液肿瘤病区高度重视该患儿，在杨琳主任和肖延风教授指导下对患儿进行全面细致的病情评估，并制定合理的诊疗方案。在儿童急性淋巴细胞白血病治疗中，大剂量甲氨蝶呤是预防和治疗中枢神经系统及睾丸白血病的主要方法。发生高甲氨蝶呤血症时，甲氨蝶呤相关脏器功能损伤、骨髓抑制、继发感染等不良反应增加，从而延误化疗，甚至危及生命。目前尚无明确标准预判患者甲氨蝶呤化疗耐受性及个体化用药方案。一旦发生高甲氨蝶呤血症合并肾损害，如何能够更加快速有效降低血药浓度、缩短药物暴露持续时间、最大限度降低药物不良反应，是临床工作的重点和难点。杨琳主任指示不管是工作日还是节假日，危重病人的治疗必须要及时跟进。肖延风教授评估病情后指出，急淋化疗中高甲氨蝶呤血症发生率低，但一旦发生，风险极高，患儿44h甲氨蝶呤浓度＞10umol/L，血肌酐114.64umol/L，已达到透析指征，需尽早采取血液透析治疗。肾病内科陈钊副主任医师、李莞陶住院总、赵鹏住院总第一时间赶到病区，在确定治疗方案后，立即安排B超引导下的股静脉穿刺置管术，置管后行CRRT+HP治疗。三位CRRT专职护士老师窦雨洁、王祯、赵建军，透析全程监护患儿。元旦假期期间也是加班加点，在血药浓度结果回报后，继续为患儿安排透析。两位住院总也非常关切患儿病情，每天电话微信沟通患儿的治疗效果，并非常热心的说，“只要有需要，我们随叫随到”。在后续治疗中，陈钊医生、高洁医生和两位住院总也是及时根据血药浓度结果优化透析方案。由于临近元旦假期，为方便患儿血药浓度监测，药学部张抗怀主任亲自指示，血药浓度监测室雷建林老师元旦假期连续加班，为了更及时的了解治疗效果，主动提出每天早晚监测两次需要浓度，对我们的治疗提供了非常准确的依据。余静洁药师全程协助指导解毒药物、水化碱化液体的治疗调整及避免肝肾毒性药物指导，查阅了很多关于高甲氨蝶呤血症相关治疗的文献，及时与主管医生沟通和优化治疗，并通过各种方式了解北京上海等医院关于高甲氨蝶呤血症的最新治疗进展与我们分享，每天血药浓度出来，第一时间告知结果，并商量下一步用药方案。血液科张鹏宇教授会诊，分享了成人高甲氨蝶呤血症治疗经验，并对患儿下一轮化疗方案提出了三种治疗选择，包括甲氨蝶呤减量化疗、贝林妥欧替代治疗、奥加伊托珠单抗治疗，并分析了上述三种治疗的优缺点，建议综合患儿疾病危险度、化疗耐受程度、经济情况进行个体化治疗选择。血液肿瘤病区医生团队易晓青医生、康玉蓉医生、张珂医生、李星医生，每天严密监测病情变化，及时调整治疗方案，元旦假期和下班时间轮流查房，随时了解患儿情况，为了让患儿减少对疾病的恐惧，每天在床头鼓励安慰，还给孩子送了“平安果”。血液肿瘤病区护理团队段毅娜护士、张洋杰护士、赵利红护士、高杰迪护士、刘晓花护士、蒋艳龙护士、侯晨娜护士、严杭丽护士等，在肾内CRRT专职护士老师指导下，集中培训CRRT导管日常维护及CRRT结束后的注意事项，班班床头交接，加强护理及监护，元旦假期期间每天都由护理值班二线亲自操作导管护理。在全体医护人员的努力下，这个备受关注孩子每天都给大家带来好消息，血药浓度逐渐下降到安全范围，肾功恢复正常，精神也好起来了，家长也露出了久未的笑脸。

总之，孩子能顺利恢复是肾病内科、药学部、血液科及儿童病院血液肿瘤病区联合协作的结果。在这个过程中，让人体会深刻的不仅是各科室之间有效的沟通协作，还有家属的理解和配合。在面对疑难高危高风险患儿时，多学科协作是增加治疗成功率的重要保障，又为我院儿童血液肿瘤疾病危重症诊治开辟了新的一页。