《西安交通大学第二附属医院关于新型冠状病毒感染若干问题的多学科诊疗的推荐意见》发布

前 言

新型冠状病毒感染（简称新冠感染）疫情已持续了3年，国内外学者对其病原学、流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗等都进行了很多研究，有了一定的认识。但新冠病毒变异性强，目前主流毒株为奥密克戎变异株。尽管这种毒株致病力、致死率明显下降，但其传播力明显增强。进入去年12月份以来，新冠病毒感染患者激增，也出现了不少重型和危重型患者。国家卫健委及时推出了第十版《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行版）》，对指导、规范新冠感染患者的诊疗起到了极大地推动作用。为了更好的发挥第十版指南的作用，在认真学习各种指南、共识、文献并结合我们自己有限的临床经验的基础上，由我院呼吸与危重症医学科牵头，组织心血管内科、肾脏内科、风湿免疫科、康复科、中医科、营养科等相关学科就新冠感染诊疗中的一些问题进行了细化和归类，并在此基础上认真讨论，形成了如下推荐意见，供大家参考。

编 委 会

【指 导】

刘 昌 西安交通大学第二附属医院

李宗芳 西安交通大学第二附属医院

【主 编】

杨拴盈 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

【副主编】

张 洁 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

刘 昀 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

方 萍 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

【编 委】 （按姓名首字母排序，不分先后）

董西林 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

付荣国 西安交通大学第二附属医院肾病内科

高登峰 西安交通大学第二附属医院心血管内科

和 平 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

柯 蕊 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

李学义 西安交通大学第二附属医院风湿免疫科

明宗娟 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

宋 敏 西安交通大学第二附属医院营养科

王春亚 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

吴喜利 西安交通大学第二附属医院中医科

杨 侠 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

袁海峰 西安交通大学第二附属医院康复医学科

张 明 西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科

目 录

一、新冠病毒感染需重点关注的症状

二、沉默性缺氧

三、细胞因子风暴

四、淋巴细胞计数

五、抗病毒治疗

六、免疫治疗

七、抗凝治疗

八、俯卧位通气

九、呼吸支持

十、抗生素的使用

十一、新冠病毒相关心肌炎及心脏疾病合并新冠感染

十二、慢性肾脏病（CKD）合并新冠及新冠病毒相关急性肾损伤（AKI）

十三、新冠病毒感染的营养支持

十四、新冠病毒感染的康复治疗

十五、新冠病毒感染的中医推荐

十六、吸入糖皮质激素的应用

十七、新冠反弹的处理和鉴别

十八、总结：新冠病毒感染不同阶段的治疗重点

正 文

一、新冠病毒感染需重点关注的症状

面对新冠病毒感染患者，一定要详细询问有无气短、气促、呼吸困难、心慌、胸闷、胸痛、咳血等。若有，一定要考虑到可能出现了肺炎或肺栓塞，甚至心肌炎、心肌梗塞或心功能不全。这些是患者猝死的主要原因，需重点关注。

机制：

1、尽管新冠病毒感染主要累及上呼吸道，但也有部分患者会出现肺炎，若肺炎范围大或有肺部基础疾病者，则可能发生低氧血症，甚至呼吸衰竭。

2、新冠感染后容易导致血管内皮细胞损伤；新冠感染后发热，应用退热药物后大量发汗等，造成血液浓缩；新冠感染后部分患者乏力明显，活动少。这些因素都容易导致肺栓塞的形成。

3、新冠病毒感染后除出现肺部感染外，还容易诱发原有心脏病患者病情加重，甚至出现心肌梗塞、心衰、高血压、恶性心律失常、猝死等；新冠病毒感染也可以累及心肌，造成心肌损伤，如累及心脏传导系统，可出现各种类型心律失常等，严重者可引起爆发性心肌病、心衰，甚至猝死。

处理：

1、尽快检查D-二聚体、血气分析（建议门诊医师随身携带指脉氧仪）、胸部CT；心电图、心肌损伤标志物（尤其是肌钙蛋白）、BNP（或NT-proBNP）等。

2、若上述检查有异常，则建议住院诊疗。

二、沉默性缺氧

沉默性缺氧又称为静默型低氧血症。其主要是由新冠病毒感染引起的缺氧程度与临床表现不符的低氧血症。这类患者在不吸氧时血氧饱和度往往低于93%，甚至部分患者低于80%，但患者并无气短、气促、胸闷及呼吸困难等症状。或者静息状态患者血氧饱和度与基础值变化不大，并无呼吸困难加重等症状，但活动耐量较基础下降，日常活动即会引起血氧饱和度下降至少4%～5%。若不及时治疗，易导致多脏器功能不全，甚至死亡。

机制：

不明。可能与下列因素有关：1、新冠病毒感染造成肺小血管收缩，微血栓形成，通气血流比例失调等；2、新冠病毒感染导致的肺炎属于间质性肺炎，一般不出现二氧化碳潴留，故患者气促不明显；3、沉默性缺氧主要发生在老年人及有严重基础疾病的患者，而这些患者对缺氧往往已耐受或不敏感。

高危人群：

老年人，糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等患者。

临床表现：

可出现肌肉酸痛、乏力、咳嗽、发热及大汗等，特别要注意的是口唇及四肢末梢紫绀。部分老年人可无发热、咳嗽、胸闷、气短等任何不适，或既往慢性疾病的症状并无加重，仅表现为食纳差、精神差、嗜睡等，但活动后有突然晕厥或猝死的可能。

鉴别：

密切监测血氧饱和度，必要时对能够配合的患者行氧负荷试验，如六分钟步行试验，如试验后血氧饱和度较基础值下降4%～5%以上，提示存在沉默性缺氧。

处理：

尽早住院治疗，积极氧疗，心电监护，俯卧位，抗病毒治疗，抗凝治疗，呼吸支持治疗，基础病治疗，防治并发症。

三、细胞因子风暴

定义：细胞因子风暴是指新冠病毒感染机体后，巨噬细胞、中性粒细胞等炎症细胞广泛浸润并产生大量细胞因子和趋化因子（TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8）的现象，是引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多脏器衰竭的重要原因。

临床特点：1、患者几乎都有发热症状，可能出现疲劳、厌食、头痛、皮疹、腹泻、关节痛、肌痛和神经精神症状。多数患者有呼吸系统症状，包括咳嗽和呼吸急促，可发展为ARDS，并伴有低氧血症，可能需要机械通气。此外，部分患者可迅速发展为弥散性血管内凝血，伴有血管闭塞或大出血、呼吸困难、低氧血症、低血压、血管扩张性休克和死亡。2、细胞因子风暴发生时，非特异性炎症标志物如C反应蛋白（CRP）普遍升高。部分患者伴有高甘油三酯血症和各种血细胞计数异常，如白细胞变化、贫血、血小板减少，以及铁蛋白和D-二聚体水平升高。通常血清炎症介质、细胞因子水平会显著升高，如IFN-γ、IL-6、IL-10和sIL-2Rα等。

IL-6：IL-6是一种功能广泛的多效性细胞因子，可激活JAK-STAT通路，诱导炎症反应并可能形成细胞因子风暴，为ARDS及其他肺外脏器损伤的重要因素。其有以下临床意义：1、重型及危重型患者早期预警；2、预测疾病进展程度，患病期间IL-6水平≥80 pg/ml时患者发生呼吸衰竭的概率为92%，较IL-6水平较低的患者高22倍，因此IL-6可预测呼吸衰竭，指导机械通气；3、死亡的独立危险因素；4、指导重型及危重型新冠患者的免疫治疗；5、指导抗生素的合理使用。

干预：1、抗休克治疗：输液保障血容量，应用血管活性药物，必要时机械通气，保护重要脏器的功能；2、支持和对症治疗：常规输液、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等；3、抑制过多的免疫细胞活化和细胞因子产生：临床多采用适当剂量和疗程的糖皮质激素，或非甾体类抗炎药和自由基清除剂（大量维生素C或维生素E）等治疗措施；4、抗体中和细胞因子风暴：如托珠单抗、JAK抑制剂（见第六部分免疫治疗）等。

四、淋巴细胞计数

淋巴细胞绝对值：属于免疫反应失衡指标，低淋巴血症与疾病严重程度及预后密接相关，淋巴细胞计数<500 /μl提示预后差。淋巴细胞亚型低于以下数值与高住院死亡风险相关：cd³⁺ T细胞<200 /μl，cd⁴⁺ T细胞<100 /μl，cd⁸⁺ T细胞<100 /μl，b细胞<50/μl。

既往研究表明，新冠病毒感染患者T淋巴细胞亚群变化主要表现为T淋巴细胞数量减少和 CD⁴⁺/CD⁸⁺ 比值增加，且与病情严重程度正相关；糖皮质激素治疗可缓解 CD⁴⁺/CD⁸⁺ 比值上升，但加剧了 T 淋巴细胞减少。另有研究表明，淋巴细胞耗竭现象（PLD）的出现与疾病的严重程度相关。当CD4淋巴细胞低于200 cells/mm³时，T细胞耗竭的患者对真菌感染的易感性增加。《细胞·代谢》发表了武汉大学研究成果，该研究通过对来自湖北省21家医院12862例新冠病毒感染住院患者进行回顾性分析发现，“中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）”与新冠患者的死亡风险以及使用糖皮质激素是否获益密切相关。当NLR值高于6.11时，使用糖皮质激素和降低死亡率、改善预后显著相关；当NLR值低于6.11时，使用糖皮质激素不仅不能获益，反而会增加高血糖和感染的风险。淋巴细胞无下降或短暂下降后恢复，提示糖皮质激素治疗有效，免疫抑制作用有限，可继续应用，必要时适当延长应用的时间，否则需及时停用。

五、抗病毒治疗

目前抗病毒推荐小分子抗病毒药物及中和抗体，具体如下：

小分子抗病毒药物（详见第5页表1）

抗体及康复者恢复期血浆*

1、安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液

作用机制：安巴韦单抗/罗米司韦单抗靶向结合新冠病毒S蛋白受体结合域不同部位，阻断病毒与ACE2结合，抑制病毒感染细胞从而发挥中和效应。

适应证：轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年（12～17岁，体重≥ 40kg）患者。

用法用量：安巴韦单抗/罗米司韦单抗的剂量分别为1000 mg。在给药前两种药品分别以100ml生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4 ml/min的速度静脉滴注，之间使用生理盐水100ml冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1h的观察。

不良反应：过敏反应、腹泻、呕吐、发热、寒战、支气管炎、输液相关反应、血压升高、失眠、咳嗽、流涕。

2、静注COVID-19 人免疫球蛋白

作用机制：该药含有高纯度、高效价新冠中和抗体，可中和新冠病毒，使其失去感染性，且其保留的IgG可能抑制炎症介质的释放，减轻炎症反应；此外其含有多种抗体形成的复杂免疫网络，具有免疫替代和免疫调节的双重作用。

适应证：有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的病程早期患者。

用法用量：使用剂量为轻型100mg/kg，中型200mg/kg，重型400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过 5 次。该药必须严格单独输注，不得与其他药物混合使用。

3、康复者恢复期血浆

作用机制：康复者恢复期血浆是从新冠肺炎康复者采集的富含高浓度IgG抗体的血浆，能迅速与新冠病毒结合，中和或清除病毒。且可能通过增加病毒抗原的处理和呈递来增强适应性免疫反应。

适应证：可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

用法用量：输注剂量为200～500ml（4～5ml/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。

注意事项：由于病毒变异株的出现，应选择同种变异株康复者恢复期血浆。

*需要注意的是随着病毒变异株的不断出现，抗体类药物的有效性也有所变化，应根据药物可及性、最新版诊治指南及高水平循证医学证据选择合适的药物。

六、免疫治疗

1、糖皮质激素的使用建议

推荐策略：应用于重型或危重型新冠感染患者。

推荐基础：糖皮质激素可抑制新冠感染后机体过度的免疫反应及炎症风暴所导致的新冠肺炎及脏器损伤。

适应证：新冠感染重型及危重型患者。

使用时机：氧合指标进行性恶化，影像学进展迅速，机体炎症反应激活（如IL-6、D-二聚体显著升高等）。

用法用量：地塞米松5～6mg/d，特殊体重按1mg/10kg剂量，或甲泼尼龙40mg/d，3～5d后可酌情减量为20mg/d，糖皮质激素疗程7～10d。患者症状好转、炎症控制后应尽早停用糖皮质激素，疗程超过14d的糖皮质激素治疗应逐渐减停，避免糖皮质激素戒断症状。

使用人群：用于新冠感染后炎症反应强烈或存在炎症风暴患者。

注意事项：既往有地塞米松、甲泼尼龙过敏或禁忌者可“等效剂量”转换为强的松或氢化可的松。

2、托珠单抗的使用建议

推荐策略：常和糖皮质激素联合应用于新冠感染后高炎症状态的早期治疗。

推荐基础： IL-6是一种多效性细胞因子，在新冠感染重症患者发生的“炎症因子风暴”中起至关重要的作用。早期应用IL-6抑制剂可以降低机械通气使用率和死亡率。

适应证： 进展性重型及危重型患者。

使用时机：不能用细菌感染解释的IL-6水平明显升高（尤其≥3倍正常值）及CRP、铁蛋白显著升高。

用法用量： 推荐单次给药，静脉注射剂型推荐剂量4～8mg/kg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1 h；当静脉剂型不可及时，可考虑皮下剂型，皮下剂型常规推荐剂量为324mg（2支），体重≤50kg 推荐162mg（1支），体重≥100kg 推荐 486mg（3支） 皮下注射。首次用药疗效不佳者，可在首剂给药12h后，1～3d内酌情追加应用1 次（剂量同前）。

使用人群：常和糖皮质激素联用，用于新冠感染后高炎症状态患者，气管插管机械通气后早期患者。

注意事项：既往对托珠单抗过敏患者禁用，活动性结核患者禁用，肝功转氨酶≥10倍上限慎用。

3、巴瑞替尼的使用建议

推荐策略：可以作为托珠单抗的替代药物。

推荐基础：巴瑞替尼通过抑制JAK1、JAK2通路阻断IL-6等炎症性细胞因子的信号传导。

适应证： 进展性重型及危重型患者。

使用时机：不能用细菌感染解释的IL-6、IL-8、IL-10等细胞因子水平明显升高及CRP、铁蛋白显著升高。

用法用量：巴瑞替尼 4mg/d 口服 每日1次，体重≤50kg者推荐 2mg/d，疗程7～14d，如患者≥65岁且和糖皮质激素联用，建议加用低分子肝素抗凝治疗以预防血栓形成。

使用人群：常和糖皮质激素联用，用于新冠感染后期高炎症状态患者。

注意事项：既往有脑梗、肺栓塞、静脉血栓病史患者禁用，严重肾功能不全患者禁用，带状疱疹感染期间禁用，有血栓高危因素患者慎用，合并严重细菌感染患者慎用。

七、抗凝治疗

推荐基础：血管内高凝状态及微血栓形成是新冠病毒感染重要的病理生理学机制：1、新冠病毒可以直接导致血管内的红细胞发生聚集；2、新冠病毒直接损伤内皮细胞，激活凝血；3、新冠病毒激活的炎症因子风暴，继发激活凝血；4、低氧血症不仅增加血液黏稠度，还可通过依赖于缺氧诱导因子（HIF）的信号通路发挥促凝作用；5、使用糖皮质激素及卧床都增加血栓发生风险；6、自身免疫机制可能也参与了新冠感染患者血栓事件。

适应证：

用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例。

禁忌证：

治疗剂量肝素抗凝的禁忌证：血小板<50 ×10⁹/L；血红蛋白<80 g/l；需双联抗血小板治疗；既往30 d内因出血需急诊就诊；出血性疾病病史；遗传性或活动性获得性出血性疾病；严重肾功能不全。

预防剂量肝素抗凝的禁忌证：近期中枢神经系统出血；活动性大出血且24 h内输血>2个单位；血小板<50 ×10⁹/L；严重肾功能不全。

用法用量：

无静脉血栓栓塞证据的非住院患者：不推荐抗凝治疗。

无静脉血栓栓塞证据住院非吸氧患者：不推荐抗凝治疗。

住院需要低流量吸氧且不需要住重症监护室（ICU）且低出血风险的患者：推荐治疗剂量的低分子肝素抗凝，100IU/kg ih q12h。

入住ICU或需高流量氧疗的成年患者，无抗凝禁忌：推荐预防剂量低分子肝素抗凝，100IU/kg ih qd。

已确诊静脉血栓栓塞症患者：推荐治疗剂量的低分子肝素抗凝，100IU/kg ih q12h。

疗程：抗凝治疗持续14 d或直至其转入ICU或出院。

特殊情况：可通过监测抗Xa 活性使用低分子肝素抗凝。

肾功能不全：eGFR ≥30ml/min，正常抗凝，无需调整剂量；

eGFR 15~29 ml/min，减半剂量抗凝；

eGFR<15 ml/min 或透析患者，首选普通肝素。

妊娠期：因新冠肺炎住院的孕妇，无相关禁忌时，推荐预防剂量抗凝，低分子肝素 100IU/kg ih qd（本部分尚缺少大规模循证医学证据支持）。

轻型新冠患者也应警惕静脉血栓栓塞相关风险。

八、俯卧位通气

俯卧位通气是新冠病毒感染治疗中非常重要的一项措施，对于改善预后、降低患者插管率起到关键性作用，值得大力推广。然而在临床实践中发现俯卧位通气的执行情况存在诸多问题，如方式不恰当、执行力度不够等，本部分就此方面加以阐述，以优化俯卧位临床执行策略。

机制：

1、促进塌陷肺泡复张

ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡塌陷，非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气可促进背侧肺泡重新开放，增加气血交换面积。

2、改善通气血流比

俯卧位时肺内血流重新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善。

3、改善呼吸系统顺应性

俯卧位时，肺顺应性增加，胸壁顺应性下降，但肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。

4、利于痰液引流

机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。

5、俯卧位通气对循环系统影响

俯卧位通气促进肺泡复张、纠正低氧和高碳酸血症，从而降低肺血管阻力，改善右心功能。另外，俯卧位时因腹压增高，导致回心血量增加，从而增加心输出量。

适应证：

具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12h。

俯卧位方式：

1、清醒俯卧位：

（1）在未吸氧时，患者一旦出现SpO₂≤93%和呼吸频率>22次/min，可考虑实施俯卧位治疗。

（2）对需要进行非有创氧疗支持的患者，可根据其耐受性、安全性和舒适度实施俯卧位治疗。

2、经典俯卧位：

对伴有中、重度ARDS需接受有创机械通气和（或）体外膜氧合器（ECMO，又称体外膜肺）治疗的重型或危重型新冠病毒感染患者，应在ICU内实施俯卧位治疗。

3、改良俯卧位：

适用于一些特殊病人，如孕妇、肥胖、腹腔高压、气管切开、头面部损伤等，不方便行常规俯卧位的患者。

禁忌证：

1、存在气道梗阻风险；

2、心源性肺水肿导致的呼吸衰竭；

3、身体腹侧体表存在损伤或伤口而影响俯卧位实施；

4、存在颈椎、脊柱不稳定性骨折需要固定；

5、存在青光眼或其他眼压急剧升高的情况；

6、存在颅脑损伤等导致的颅内高压；

7、存在肺栓塞高危风险；

8、急性出血性疾病。

开始与结束时机及持续时间：

1、开始时机：对符合适应证的患者，应尽早实施俯卧位治疗。

2、持续时间：

（1）清醒俯卧位：每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定，一般维持俯卧位2～4 h后若患者不耐受可变换体位，之后再改为俯卧位，每天可重复3～6次，建议每天总治疗时间尽可能>12 h。对于不能有效坚持而俯卧位非常必要的重型患者可酌情加用镇痛镇静药物辅助进行俯卧位，但应注意观察患者呼吸状态。

（2）经典俯卧位：建议每次治疗时间至少12 h以上。

3、需及时终止治疗情况：治疗2～4 h后氧合未得到有效改善，甚至下降。 治疗2～4 h后，动脉二氧化碳分压（PaCO₂）进行性增高。治疗无法获益且出现相关并发症，尤其是危及生命的并发症时，如心搏骤停、血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位或脱出等。

4、撤离时机：

经临床充分评估，患者原发病情得以控制，肺部病灶呈吸收好转趋势，氧合情况明显改善，可考虑停止俯卧位治疗。①清醒俯卧位：患者呼吸平稳，无需氧疗，SpO₂能维持在94%以上。②经典俯卧位：恢复仰卧位后氧合指数明显改善，PaO₂/FiO₂>150 mmHg能维持6 h以上。

九、呼吸支持

呼吸支持技术是重症新冠病毒感染患者的重要治疗措施，主要包括普通氧疗（鼻导管、普通面罩、文丘里面罩或非重复呼吸储氧面罩等）、经鼻高流量氧疗（HFNO）、无创正压通气（NIPPV）、有创正压通气（IPPV）和体外膜肺氧合（ECMO）技术。

1、氧疗目标：对于新冠感染合并有CO₂潴留风险的患者，SpO₂推荐理想目标为88%～93%。对于无CO₂潴留风险的患者，SpO₂推荐理想目标为94%～98%。

2、普通氧疗：PaO₂/FiO₂低于300mmHg的重型病例均应立即给予氧疗。包括鼻导管吸氧（FiO₂最高