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健康知识科普

儿童哮喘的病史询问、体格检查和门诊记录要点

作者:侯伟 教授
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支气管哮喘是气道的慢性炎症,以完全或部分可逆性气道梗阻为特征。哮喘患者气道炎症可导致复发性、持续性支气管痉挛,从而导致一系列症状,包括喘息、气促、胸闷、咳嗽,尤其是晚间或运动后为明显。气道炎症与气道或支气管高反应性(BHR)密切相关,而BHR使气道在多种刺激下发生狭窄和痉挛。

近年来哮喘发病率呈上升趋势,全球大约有1亿哮喘患者,一些发达国家发病率高达20%~30%。我国儿童哮喘总患病率为0.9%~1.l%,从临床实际来看,估计实际发病率远高于此,而且近年也有明显上升趋势。5岁前发病的儿童哮喘占70%~80%,3岁前发病者占50%,年龄最小为3个月。男性哮喘患儿是女童的2倍,至青春期则无性别差异。
(一)病史询问要点

1、反复喘息:“反复性或发作性”指的是发作3次或3次以上,询问时应特别注意每月(周、天)发作次数,这是临床分级的指标之一;发作时喘息可以持续存在,也可以早晚时候加重;典型的喘息是一种高调的吹哨声,较轻微的喘息仅限于呼气末;随着严重性增加,持续存在于整个呼气相;更严重时呼气相和吸气相均可有喘息声存在。对于喘息的描述常常因家长的文化背景而有所差异,典型的描述是呼吸时出现“喘息声”、“猫叫声”,也可是“呼吸时痰多”(不是咳嗽时)、“呼吸不顺”,年长儿可描述胸闷或胸痛,甚至头晕、头痛(缺氧)等等。运动诱发或夜间发作性哮喘,可分别于运动或夜间出现喘息。

2、反复咳嗽:哮喘不一定都出现喘息,当变应性炎症主要累及到小气道时则表现为反复咳嗽。咳嗽可以是哮喘的唯一症状,尤其是运动诱发性哮喘或夜间发作性哮喘。咳嗽通常无痰,也不是阵发性的。当然咳嗽也可与喘息并存,夜间发作性哮喘以咳嗽为唯一症状者,倾向于午夜以后和清晨咳嗽。

3、胸闷:胸闷或胸痛可能在哮喘发作时出现,尤其是运动诱发性或夜间发作性哮喘。

4、夜间发作:夜间或入睡(午休等)后发作是哮喘的又一特征,询问时应该注意每周(或天)夜间发作的次数。

5、反复呼吸道感染:的患儿临床通常不表现为喘息,而表现为反复“感冒”或上呼吸道感染,但每次均可发展到下呼吸道感染(go to chest),出现反复支气管炎、毛细支气管炎和肺炎,持续10天或10天以上,普通的抗炎治疗无效,但对平喘药物(如舒喘宁气雾剂或雾化治疗)反应特佳;多数慢性或复发性的支气管炎是哮喘;哮喘是反复复发性肺炎最常见的基础性病变。事实上多种感染尤其是病毒感染,也是呼吸道BHR的一个重要表现。

6、反映哮喘发作病情严重程度的表现:轻度发作时,患儿可能表现为体力活动后气促,说话连续(成句)、能够平卧,可有烦躁不安;中度发作时,病人讲话时即有呼吸急促,婴儿表现为吃奶困难和哭声弱、短;重度发作时,患儿休息时即有呼吸急促,不思饮食、强迫坐立位、讲话不成句,常常烦躁不安;即将呼吸停止的症状:患儿表现为思睡、意识模糊,但青少年可能不表现出这些症状而直接进入呼吸衰竭。这些特征是哮喘急性发作时分度的主要依据。

7、变应性体质(Atopy):指免疫系统容易出现变态反应的情况,可以表现为对多种物质的过敏反应(尤其是速发型或Ⅰ型变态反应)、变应性或过敏性鼻炎、变应性或过敏性湿疹、枯草热等等。

8、变应性家族史:一级血亲至少有1个患有变应性疾病,包括哮喘、过敏性鼻炎、湿疹等。

(二)体格检查要点

体格检查可见桶状胸、三凹症,双肺哮鸣音,严重者气道广泛堵塞,哮鸣音反可消失。肺部粗湿罗音时现时隐,在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失,提示湿罗音的产生是位于气管内的分泌物所致。此外,哮喘最常见的全身症状是缺氧,年长儿可出现失眠、记忆力下降、头晕、头痛,甚至精神心理的变化,如烦躁、易怒等。
(三)门诊资料分析

血常规:可见嗜酸性粒细胞升高,如果并发感染,还可出现白细胞或中性粒细胞升高;血清IgE可升高。

胸部X线片:可出现肺含气量增加、肋骨上抬、膈肌下降等桶状胸表现。对于首诊和重度哮喘患发作者,应常规作X线胸片,可以排除结核病、间质性肺病、肺不张、肺炎、先天性畸形和异物。急性哮喘发作对治疗反应不佳者,X线胸片有助于诊断可能存在的并发症,如气胸或纵隔气肿。

鼻窦或副鼻窦的X线片或CT片:有助于排除鼻窦或副鼻窦炎,二者是顽固性哮喘的原因之一。


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