自体血回输的临床应用

回收式自体输血是血液保护的一项重要措施。早在19世纪初就有自体输血的报道，1925年，术中失血回输被应用于开颅手术。20世纪60年代以后，随着外科技术特别是高难复杂手术的开展，异体库血越来越难以满足临床的需求，以及对输异体血引发感染的忧虑等，使研制血液回收仪器受到了高度重视。1974年，美国Haemonetics公司研制的Cell Saver血液回收仪的问世，标志着现代围术期血液回收和保护新纪元的开始，血液回收技术才真正进入临床应用阶段。

一、自体输血技术的分类

市场上有许多自体输血设备。根据回收的血液在回输前被加工的程度，将自体输血技术分为两类：一种是“未洗涤（加工）的自体输血系统”，它仅将收集的血液抗凝，然后简单过滤后回输；另一种是“洗涤（加工）的自体输血系统”，它将收集的血液进行抗凝、细胞分离和过滤，然后回输。细胞洗涤系统能去除受损的红细胞、肝素和促凝血物质带来的毒副产物，但同时也去除了一些有用的血液成分，如血浆、血小板和凝血因子；未洗涤的自体输血系统能保留血小板和凝血因子，但不能去除血浆血红蛋白和激活的凝血因子等副产物。

二、自体血回输的临床应用

（一）自体血回输的临床意义

前面提到的血液稀释方法只能在一定程度上减少术中的出血，对于一些有禁忌征患者的手术存在限制。术中血液洗涤回输不仅可以更高效率地减少异体血的输注，更好地进行血液保护，对老年、贫血、合并心肺疾患等患者也可以安全地应用。有作者将在血液稀释或控制性降压基础上实施自体血回输应用于骨科患者，证实联合方法能更有效地进行围术期血液保护。同血液稀释方法一样，自体血回输节约血源，减少输库存血可能发生的并发症，避免血液传染性疾病的发生，更重要的是这种分离洗涤式血液回收方式具有快速、安全和性价比高等特点。当然，自体血回输也有红细胞破坏率高、红细胞生存时间短和可能导致凝血机能紊乱等缺点，但只要正确掌握操作要领，积极对症处理，上述缺点是可以解决的。

（二）回收血液的血液学特性

从术野收集的血液暴露在组织因子、空气以及储血回路的合成材料中，这些因素能激活体液因子和细胞因子系统，影响回收血液的质量。除了一些凝血因子丢失外，还会形成一些纤维蛋白原的降解产物，一些特异的细胞成分如血小板和白细胞的功能也会受到影响。因此，掌握处理过的血液特性对于了解自体血回输后对受血者的影响是很重要的。

1.红细胞：术中约有3/4的丢失量可以被回收（心血管手术时回收量更多），但在随后的加工处理过程（如负压吸引、离心）中，红细胞还会进一步破坏、丢失。目前临床使用的自体血回收机品牌中，Cell Saver 回收仪在洗涤处理过程中对红细胞的保护作用是比较理想的，红细胞压积通常达0.30～0.70，血红蛋白浓度为100～200 g/L。总体上，血液回收过程中仍有1/3的红细胞丢失。

2.游离血红蛋白：由于手术创伤、补体系统激活和负压吸引等原因可引起显著溶血，虽然洗涤和离心能去除90%的游离血红蛋白，接受自体血洗涤后回输的病人中仍有10%可观察到镜下血红蛋白尿。

3.白细胞：加工后回输血液中的白细胞压积通常低于病人的原测值。白细胞减少的原因可能与补体系统激活引起白细胞凝集有关，也可能是由于在过滤系统中白细胞被截留，白细胞被黏附到管道人工膜上，或者负压导致的白细胞损伤等。

4.血小板：加工后回输的血液中血小板含量一般较低，约为病人原测值的1/10。血小板的消耗被认为可能与瀑布凝血途径的激活、抽吸血液时的机械损伤、过滤系统和凝固在管道人工膜上等有关。90%以上的血小板在加工过程中被除去。

5.凝血参数：经过血液回输机的过滤和加工，回输血中的第Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ凝血因子显著降低，纤维蛋白原浓度也降至1g/L左右。在减少凝血物质的同时，超过99%的肝素也会被回输机去除。

6.血浆和细胞系统激活：有研究发现自体血回输时，纤维蛋白降解产物（FDP）、激活的补体C3a水平及纤溶酶原激活剂的活性增加，表明这些系统在血液收集时被激活。术中回收血中的白三烯和血小板激活因子水平增高，但能通过洗涤有效地去除这些物质。收集血液中的血浆弹性酶、溶血卵磷脂和磷脂酶A2水平增高，若回输量小不会引起临床并发症。髋关节置换术时，从伤口收集的全血含有大量细胞分裂素和白介素，回输后在病人血浆中也发现IL-6浓度增高。

（三）自体血回输的适应征和禁忌征

1.适应征

⑴ 骨科手术：如全髋置换术、胸腰椎管狭窄的扩大减压内固定术、颈椎前后路减压内固定术和脊柱侧弯矫治术等。上述手术创伤大，时间长，术中出血量多，一般在1000ml以上。几乎所有施行脊柱手术和全髋置换术的病人术中及术后都要补充库存血。由于血源紧张，血价较贵，大量输异体血也给病人带来了沉重的经济负担。经过血液回收机处理后的血液含较高浓度的红细胞，并清除了创面、骨、骨髓等组织碎片以及游离血红蛋白、激活凝血因子、抗凝剂、混合的脂肪细胞和游离脂肪酸，避免了脂肪栓塞。通过减少输入库存血，可避免输血性传染病的发生，有利于病人术后的康复。

⑵ 心脏和大血管手术：如冠状动脉旁路移植术，心脏瓣膜置换术和胸、腹部主动脉瘤人工血管旁路移植术等。该类手术患者术中需要血液抗凝，出血和渗血较多，但不适宜通过控制性降压和血液稀释方法减少出血，自体血回输已被临床广泛采纳和接受，并取得良好效果。自体血回输不仅可回收术中出血和术后早期渗血，体外循环机器血也可以经回收机过滤处理后回输给患者，减少了鱼精蛋白的使用，大大提高了患者的血液质量。

⑶ 大器官移植术：如肝移植、心脏移植、心肺联合移植术等。器官移植是近几十年来发展最快的外科技术，我国近几年肝移植术平均每年超过1500例。虽然随着外科技术水平的提高，术中出血量已显著减少，但出血量仍明显多于其他手术，且因患者个体差异较大，术中出血的多少不可预计。如北京大学第三医院在开展肝移植手术初期，平均每例出血6824ml（数据从1999年12月截至2003年12月），其中早期多例出血在10000ml以上，个别甚至超过20000 ml。尽管可能有细菌和胆汁污染，但还没有术后感染率增加的报道。术中应用自体血回输能够显著减少异体血制品输注量，并可减轻因大量输注异体血导致的低体温、内环境紊乱、肺损伤等并发症，改善了患者的预后。

⑷ 急症手术：如血气胸、肝脾破裂、宫外孕等。该类患者往往出血多、病情急，不适合使用血液稀释方法，自体血回输正可以发挥其快速和安全特点，大大减少异体血输注量，甚至不输异体血。

⑸ 其他出血较多手术：如颅内肿瘤、门脉高压分流术等。颅内肿瘤手术“出入颅”时出血量较大，因为顾虑输自体血会导致肿瘤的全身扩散，传统观念认为肿瘤手术是自体血回输技术的禁区。北京天坛医院在颅内肿瘤术中常规开展自体血回输，在“出入颅”出血较多时采用自体血回输，进入颅内后换用其他吸引器，不仅有效地进行了血液保护，而且避免了肿瘤的扩散。门脉高压患者一般合并肝硬化、脾大和凝血功能障碍，自体血回收处理会将血小板和各种凝血因子洗出，加重患者的凝血紊乱，但若及时补充新鲜冰冻血浆和血小板，该技术也是可行的。

⑹ 不能输异体血的患者：如特殊血型(Rh阴性)、宗教信仰。

2.禁忌征

⑴ 肿瘤手术：肿瘤手术术中流出血的显微镜研究显示，肿瘤细胞存在于未加工的回收血中。过滤、离心和用细胞回收机洗涤血并不能去除癌细胞。20世纪90年代末提出一项新的血液回收技术，在传统的加工式自体输血系统上加用白细胞过滤器，能“取出”肿瘤细胞，但需要临床的进一步证实。也有医院在颅内肿瘤患者手术中“出入颅”等主要出血步骤时使用自体血回收，在解剖、分离和切除肿瘤时停止使用，成功地减少了异体血的输入，术后的随访也未发现肿瘤的全身转移和复发率的增加，值得临床研究推广。

⑵ 污染的血液：实验室研究显示，洗涤能够减少但不能消除全身感染或受污染出血中的微生物。因此，从感染的或其他物质污染的创口抽吸血液给病人回输会引发败血症。在择期手术又备有库血的情况下，从受污染区域收集失血是不可取的，除非在发生大出血而血源紧张的紧急情况下，用于抢救生命。

⑶ 使用微晶胶原：微晶胶原也称为微晶止血剂，是用纯小牛胶原生成的一种聚合物。通过该止血剂与出血面接触产生血小板的抽吸作用，进而附着在纤维丝上形成凝块。离体动物试验显示，离心和在细胞回收机内的洗涤不能完全去除止血剂分子（它们可穿过40μm滤器）。

⑷ 其他：如开放性创伤超过4 h、12 h以上的闭合性陈旧性出血，血液有溶血和被污染的危险，均不能回收。

（四）自体血回输对机体的影响

有关未洗涤的血液回收的并发症报道很多，细胞分离机的引进，使并发症的发生率明显降低。临床常见的自体血洗涤回输并发症包括以下几种：

1.“回收血综合征”：

临床上有极少数病人在回输自体血后出现血压下降、术中或术后伤口弥漫性出血、呼吸道阻力上升、肺顺应性和动脉氧分压下降、呼气末二氧化碳分压升高和肺水肿等类似ARDS的表现。Bull等将这些情况合称为“回收血综合征”（SBS）。尽管非常罕见，但危害却是致命的。对于其发生机制，较为统一的观点认为，血液回收过程激活的血小板可黏附在回收机的离心碗壁上，形成沉淀，并继续作用于后来的血小板和白细胞。被激活的血小板和白细胞又可释放出多种细胞因子及氧化基团（ROS），一方面引起凝血系统功能紊乱，另一方面可破坏血管壁增加其通透性，结果使白细胞能穿过血管壁到达局部组织，引起相应器官改变。另外，白细胞也可由于血小板的作用而贴附到碗壁上吞噬活化的血小板，被吞噬的血小板花生四烯酸又可激活白细胞呼吸爆发酶，使其释放出大量的ROS。回收血内的细胞碎片和血小板磷脂还可诱发弥散性血管内凝血（DIC）。但以上观点仍属推测，缺乏动物实验的证实。鉴于白细胞在SBS的重要作用，有学者提出在血液回收过程中使用白细胞滤器。也有学者研究发现，虽然回收血中含有白细胞，但这些白细胞的作用是正常的，其产生呼吸爆发酶的能力介于术前和术中之间。因此没有必要使用白细胞过滤器。为避免和减轻血小板活化，有学者提出用枸橼酸钠替代肝素做抗凝剂，因为枸橼酸钠可抑制血小板的聚集而肝素却不能，值得临床研究推广。

2.溶血：

如果吸引负压过高，就会发生溶血。如果回输大量含有游离血红蛋白和红细胞基质的血液，会诱发肾脏损伤。有研究表明，当游离血红蛋白小于12 mg/L时，在肾灌注正常条件下，网状内皮细胞可清除游离的血红蛋白，但若大于上述数值，便有可能发生肾功能不全。造成回收血液中游离血红蛋白和细胞碎片增多的因素有：①手术操作对红细胞的损伤；②血液与空气接触，因此吸引术野出血时应将吸引头放在液面以下，动作仔细轻柔；③血液与回收系统的非生物学表面接触；④负压吸引过强亦可导致血液有形成分损伤加重，因此吸引负压应维持在80～120 mm Hg（10.7～16.0kPa），不大于200 mm Hg(26.7 kPa)；⑤回输血未经充分洗涤。

3.凝血病：20世纪70年代发现大量输入未洗涤的血液导致凝血病。洗涤的自体血也能引发凝血病，但发生率远比未洗涤的自体输血低。加工时去除了血小板和血浆，会引起稀释性凝血病，同时合并血小板和白细胞的激活，这些都会引发凝血病。甚至有人怀疑回收血中的肝素也可能是引起凝血障碍的因素之一。Horst等报道，严重的凝血病发生在接受了15个单位以上自体血的病人。也有人提出，当自体输血量超过3000ml时，有可能出现稀释性凝血病。因此，为了防止发生这种凝血障碍，回收血量大于3000 ml时应常规补充3～4单位的FFP和血小板。

4.其他：空气、脂肪和微聚物栓塞，细菌污染，回收血血浆中含有异常成分导致相应紧急情况（如嗜铬细胞瘤）等也是自体血回输较少见的并发症。

（五）自体血回输的价-效比

自体输血是否合算主要取决于预计的失血量。由于进口设备价格昂贵, 耗材费用高, 故一般认为只是在出血量超过病人血容量15%时才有较好的使用价值。术前预存血比术中自体血回收便宜，应为首选，但某些病人（如老年、贫血）不能预存足够的自体血，或者估计到术中出血量很大，则要采用自体血回输技术。如果不能预测病人的出血量，可以先用储血罐收集血液，然后根据失血量的多少决定是否使用细胞分离系统，从而节约耗材使用的费用。