ASA 2015 知识更新（五） 心脏手术术后谵妄的危险因素及管理策略

心脏手术术后谵妄的危险因素及管理策略

ASA 2015 知识更新（五）

【编者按】谵妄是心脏手术后最常见的神经系统急性不良并发症之一，由于诊断标准以及患者自身危险因素和诊治过程的不同，其发生率在不同报道之间差异很大，从5%到80%不等。谵妄的发生，往往预示着术后不良反应发病率和患者死亡率的增加。不同于术后认知功能障碍（POCD），谵妄与短期及长期的认知功能减退均存在关系，而且其治疗还需消耗更多的医疗资源。因此，心脏手术术后谵妄已经成为一个严重关系到患者术后康复、转归以及医疗花费的普遍问题，需要引起我们麻醉医生的重视。

危险因素

事实上谵妄的发生存在许多危险因素，大样本研究已经一致性证实：年龄、已存在的认知障碍、睡眠障碍、过量饮酒、视觉/听觉障碍、过度镇静、代谢紊乱、复杂心脏手术和其他并存疾病等都是谵妄发生的重要影响因素。

最近引起关注的另外一个风险因素是病人的虚弱状态。一系列虚弱状态的指标开始用于心脏手术患者的检查和评估。很明显，那些仅能勉强进行日常活动（activities of dailyliving，ADL)并且生理储备很差的虚弱患者，围手术期发生谵妄的危险因素更高。

我们还需要特殊注意谵妄与其他神经系统病变的关系。已存在认知障碍的患者，术后谵妄的风险更高，有抑郁症的人也是如此。谵妄是否预示长期认知功能障碍，是与之有关还是作为诱因，仍有待观察。还有，有脑中风病史的患者术前和术后都更易出现谵妄。

病因及病理生理

谵妄确切的病因和病理生理还不完全清楚，可能是多因素的、复杂的。某些病理生理机制可能与谵妄有关。脑缺血、生理应激、神经递质水平的改变(尤其是乙酰胆碱)、炎性细胞因子和其他神经信号传导异常都可能引起谵妄。近年来“神经元功能改变假说”引起了大家的关注。Van Dellen 等近期报道的对谵妄患者使用21通道脑电图进行的观察研究证明：功能性连接改变，特别是脑电图信号的α波群的改变，引起了大脑信息处理过程中的干扰。这项研究会带来什么影响还不确定，但可能会有助于在异常行为发生之前早期诊断谵妄。有研究表明术中低BIS值和术后谵妄存在联系，提示脑电信号改变和谵妄或许有关。

最近关于谵妄的“炎症假说”因DECS实验结果而受到了挑战[该实验在心脏手术中随机给予患者大剂量地塞米松(1mg/kg)或安慰剂]。在其最初的报告中，DECS实验证明：使用类固醇激素可使谵妄发生率降低。然而，在使用CAM-ICU进行评估谵妄的后续研究中，谵妄的发生率并没有差异。这可能是因为类固醇本身直接引起的谵妄效应抵消了其抗炎作用。

谵妄的病理生理学的复杂性(和不确定性)使得治疗方法的确定十分困难，即便如此，大量的研究仍在尝试使用药物或非药物疗法降低其发生率并减轻其严重程度。

预防

术前考到谵妄的发生是术后预期讨论的重要部分，也应该成为每例麻醉前评估的一部分。虽然上文提到谵妄的危险预测因素很多，但由于它们的不特定性而使术前与患者及家属的交流很难具有实际意义。术前对患者发生谵妄的风险识别特别重要，不仅可以使我们与患者及家属针对手术的预期转归进行细致周到的讨论，同时也允许我们对高风险患者采取一定的预防措施。此外，对已识别为高风险的患者可以采取更有针对性的药物治疗，而对无谵妄风险的心脏手术患者预防性用药会增加一定的费用和风险。也就是说，如果我们选择预防性治疗谵妄，那么我们就只对谵妄高风险患者用药，而对低风险患者不必用药，以节省费用、降低风险。

治疗

药物疗法主要以治疗为主，而不是预防。氟哌啶醇一直是治疗谵妄最广为应用的药物，尽管它可降低谵妄严重程度并仍然被作为一线用药，但预防性使用氟哌啶醇并不能有效减少谵妄的发病率。其他一些药物疗法在治疗谵妄方面已取得不同的疗效。最近，α-2 肾上腺素受体激动剂右美托咪定以及一些抗精神病药物（如利培酮）引起了广泛关注。右美托咪定具有可以使ICU患者维持优质睡眠的独特性能，其缓解谵妄的作用是由于药理学效应还是继发于改善患者睡眠还不得而知。

总之，谵妄的病因比较复杂，单纯用药理学手段还难以达到满意的治疗效果。也就是说，不可能寄希望用一颗“魔弹（magic bullet）”就能解决与谵妄发生发展有关的所有问题。此外，还应该重视谵妄的发生率及其严重程度之间的差异性。治疗有效也许并不总是表现为发生率下降，也可表现为症状减轻。

其他措施

我们应该时刻考虑到预防谵妄或者至少能预判出哪些病人可能会受谵妄影响。例如对于老年患者，考虑到他们存在的各种谵妄相关风险因素，事先进行积极的会诊是有益的。根据会诊意见，在术后早期为他们提供助听器和眼镜可以将感官剥夺（sensory deprivation）最小化，这对于预防谵妄的发生将有所帮助。近来，ICU设计结构的改良也被认为是能够减少谵妄发生的一个潜在方法。在对特定年龄范围内患者进行的一项大样本(n=1200)观察研究中发现，最大程度增加自然光线并减轻噪声污染能降低ICU患者谵妄的发生。

直接监测大脑功能也许对发现或缓解谵妄这种脑部疾病有意义。通过使用脑电图(EEG; BIS)和近红外光谱(NIRS)脑氧饱和度监测我们得到一些有趣的结果：近红外光谱脑氧饱和度的测定可以连续显示脑低氧饱和度和严重神经系统并发症之间的关系；Slater等人发现，脑氧饱和度持续降低的患者术后认知功能障碍(POCD)发生更多；Colak等也报道了神经系统不良后果和术中脑氧饱和度降低相关的类似结果；Schoen等证实，脑氧饱和度基础水平低的患者心脏手术后发生谵妄的风险更高。这些是否说明脑氧饱和度降低（提示脑缺血）是谵妄发生的根本原因到目前为止还没有定论，而且还没有应用NIRS引导策略来减少谵妄的特殊干预性研究出现。最近一项关于脑氧饱和度的研究引起大家关注，该研究没有关注脑氧饱和度的提高对谵妄的影响，而是着重研究用脑氧饱和度测定法确定自身调节的阈值。在这项研究里，当患者血压高于用NIRS确定的自身调节阈值，发生谵妄的风险就会更高，提示脑部过度灌注可能促成谵妄的发生。

作为普遍使用的脑部监测指标，脑电双频指数（BIS）很方便用于判定患者是否存在谵妄发生的风险。Chan等在一项随机试验里报道了低BIS值和谵妄的发生存在相关性：921名接受大型非心脏手术的老年患者纳入该研究，一组患者进行常规标准监测（无BIS）麻醉，另一组患者在BIS指导下调解麻醉深度，BIS维持在40-60。结果显示，BIS监测组患者谵妄发生率显著降低(15.6%对24.1%, P=0.01)。包括Whitlock等进行的一项meta分析在内，其他几项研究也得出了同样的结果。脑活动监测仍是未来研究中比较热门的领域。

总之，心脏手术后的谵妄是比较常见的问题，原因复杂，影响因素繁多。谵妄的发生降低了患者术后恢复质量，增加了术后并发症和死亡率，还产生了额外的医疗费用。虽然还没有确切有效地降低这种并发症发生的治疗办法，但由于这个问题得以被重新界定并使用药物和非药物疗法进行适当地针对性处理，我们在该领域已经取得了重要的进展。继续着眼于动态脑部监测并更多地了解其发生的病理生理机制将有助于推动我们对于术后谵妄的后续研究。

作者：

Hilary P. Grocott 加拿大皇家医学院