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健康知识科普
新冠肺炎孕妇剖宫产麻醉流程
新冠肺炎孕妇剖宫产麻醉流程
吕建瑞，杜引，王龙，吴刚 西安交大二院麻醉科
（一）前期准备
(1) 医护准入：排除孕妇、哺乳期妇女、慢性疾病史（慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤）、合并急性发热者。
(2) 岗前培训：新型冠状病毒知识培训、医务人员自我防护培训、穿脱三级防护（防护口罩、乳胶检查手套、护目镜、面屏、防护服、隔离衣、鞋套、正压头套）实践训练。
(4) 职责分配：值班一线负责所有麻醉设备、用品和耗材的准备，患者入室后在手术室外（即缓冲区）协助配合；值班二线直接接触患者，并与患者沟通签署麻醉知情同意书，进入手术室内（即感染区）单独完成麻醉操作，负责术中麻醉管理（选择经验丰富的高年资医师操作）；值班三线位于清洁区准备处理患者突发危重情况。备班一线、二线、三线负责接管非新冠肺炎患者急诊手术。值班主任统筹安排，全面负责。
(5) 医护隔离：所有密切接触的医护人员术毕按预定路线到达指定地点隔离14天，隔离人员的生活用品由专人及时送至隔离地点。
（二）专家会诊
(1) 术前多学科会诊：值班主任参与院方组织的专家讨论，了解患者冠状病毒感染疾病进展、目前母胎状况、孕期产科情况、既往病史。
(2) 预判手术时机：剖宫产是否已不可避免，胎儿是否足月，距确定手术还剩多久准备时间。
(3) 预估工作安排：是否确定当天手术，是否立即呼叫备班人员，是否立即启动既定流程，如确定则进入下一步。
（三）麻醉前讨论
(1) 人员就位：紧急呼叫备班一线、二线、三线尽快赶到，接管普通患者急诊麻醉，通知组长及时调整人员安排保证其他手术麻醉正常开展。值班主任、值班一线、二线、三线及住院总紧急召开麻醉前讨论会。
(2)会议内容：
1)【全面评估】：由值班主任详细介绍患者一般情况、新冠疾病进展状态（肺炎的进展状态及脏器损害情况)、既往史、过敏史、家族史、家属感染情况、有无陪护、产科状况；实验室检查（主要关注与麻醉相关的检查结果）；由于不能访视病人进行查体，其他评估由值班二线入室后进行全面评估。所有参与人员积极讨论，值班一线负责记录。
2)【麻醉计划】：通过对产妇情况全面了解，制定麻醉计划，首选腰硬联合麻醉。如患者椎管内麻醉失败，则改为全身麻醉，呼叫一线入内协助气管插管。如有异常，同时呼叫三线入内协助。麻醉诱导前面罩100%纯氧，充分自主呼吸，快诱导全量肌松后插管，助手协助下远距离操作完成气管插管，插管后一次性器具弃入指定垃圾桶。
3)【紧急预案】：预见可能出现的一切突发紧急状况，如椎管内麻醉穿刺失败、腰麻或硬膜外麻醉效果不满意、全麻气管插管困难、过敏性休克、失血性休克、羊水栓塞、新生儿窒息等，制定确实可行的应对方案，详见附件一。
4)【知情同意】：入室后由麻醉二线向患者本人告知，需提前备好医疗文书放入室内。
(3) 前期复盘：回顾前期准备的培训内容、模拟演练的流程、细节注意等。
(4) 物品清单：将所有需要用到的物品列出清单，防止准备时候有遗漏。具体内容详见附件二。
（四）麻醉前准备
(1) 手术室准备：负压系统测试无误、温度湿度常规设置；移除手术室间内非必要或不适用的仪器设备等；在手术间门上悬挂“新冠肺炎患者”字样，无关人员不得入内。
(2) 麻醉用品准备：按照前述“清单”准备所有设备、器具、耗材、药品，双人核对，确保无遗漏；物品放置指定位置，保证随手可触；检查麻醉机、监护仪、输液泵等设备，确保正常运转。
(3) 人员准备：准备就绪后，所有人员开始标准三级防护，到达指定区域待命（二线手术室内、一线手术室门口、三线清洁区），进入备战状态；尽可能减少现场所需医务人员人数；手术全程不应更换医护人员。
(4) 患者转运：患者佩戴N95口罩置于负压担架内，循事先设计好的专门通道直抵手术间，由主麻二线及巡回护士转运。
(5) 缓冲区消毒：患者入室后撤出负压担架，置于缓冲区，缓冲区待命护士对该区域及负压担架进行消毒处理。
（五）患者入室
(1) 常规准备：三方核对后麻醉医生给患者接监护、吸氧（直接将开放面罩放于患者所戴N95口罩上面），巡回护士开放静脉通路，产科医生听诊胎心，三者同时进行。
(2) 实施麻醉：二线麻醉医生再次详细评估有无腰椎外伤史、腰椎手术史、穿刺部位皮肤感染等椎管内麻醉禁忌，有无肥胖、颈短、张口受限、颈部活动障碍、小下颌等困难气道情况。麻醉医生协助患者摆好侧卧位，进行椎管内麻醉，控制麻醉平面，满足手术要求。
(3) 术中管理：
1) 适当的液体治疗及血管活性药物的使用，维持患者生命体征平稳。行实时无创心功能监测，精准掌握患者循环动态，及时调整。必要时行动脉血气分析，监测内环境状态。
2) 密切关注手术进程，提前预判，做好产妇及新生儿的抢救准备。新冠肺炎产妇有可能出现缺氧，影响胎儿氧供，胎儿娩出后需协助抢救新生儿。
3) 注意人文关怀，给产妇言语安慰，消除她紧张和顾虑，增强其战胜疾病的信心。嘱咐患者麻醉后去枕平卧6小时，不要对暂时下肢活动障碍过于担心。
(4) 转送新生儿：新生儿肌张力、呼吸、心率无异常或经抢救恢复正常后，由助产士转交给手术室外等候的新生儿科医生，立即放入大单覆盖的转运暖箱，实时心电监护，按事先预定的路线转送至新生儿隔离病房。
(5) 注意事项：所有物品只进不出，所有人员单向流动（谨慎呼叫储备人员，任何人一旦入内，手术结束前不得出室）；所有人员严格按照三级防护流程操作，避免自身暴露及周围环境污染。
（六）患者出室
(1) 室内人员：术毕将患者置于负压担架暂不送出，待转运麻醉医生和产科医生于室内脱去外层污染装备、进入缓冲区加穿干净防护层后，患者出室，然后立即经专用通道返回隔离病房。缓冲区待命护士对缓冲区域再次进行消毒处理。缓冲区待命一线及护理人员按标准流程脱掉防护服，用酒精棉签消毒鼻腔和耳孔，从清洁通道离开，沐浴更换干净洗手衣。室内剩余人员在室内脱去污染防护层，在缓冲区严格按照流程脱去其余防护装备，按预定路线到达指定地点进行隔离。麻醉医生护送完病人在感染科病区按规定脱去防护服，随后开始隔离。
(2) 其他人员：清洁区待命人员在患者出室时即可去除防护服，自行离开。
(3) 术后清洁：将所有一次性使用耗材或装置弃于指定垃圾桶内，按规定处置。麻醉机/监护仪用湿的杀毒擦拭巾清洁，麻醉机的内回路用专用消毒机消毒。
（七）需关注的细节
(1) 防护技巧：手套型号依次增大，最内层戴最适尺寸，要保证自我防护，也要兼顾操作效率。戴手套时将防护服的袖口固定在掌横纹的位置，把手套筒尽量拉至前臂上1/3处，这样脱除时可最大限度减少皮肤暴露。穿合适的手术鞋， 防止脱防护服时脚踝部位受阻。护目镜提前做防雾处理，可用手消喷后晾干或涂抹薄层洗手液，也可提前20分钟戴护目镜，预留足够时间使镜片两侧温度达到平衡。
(2) 沟通技巧：各科室提前加强沟通，流程细节反复确认，必须各方达成一致。提前打印参与人员姓名贴，字体要大，颜色要醒目，以防全副武装后人员难以辨别。污染区、缓冲区、清洁区备红色粗体马克笔及A4纸，头面部防护加上手术门的阻挡，无法依靠听说进行沟通。术前访视、麻醉记录单、麻醉总结等医疗文书由他人代写，室内操作人员审核修改，以节省时间和精力，更好的进行麻醉管理。
王龙医生进行穿刺操作
（八）总结
(1) 本流程的核心在于“安全、防护、关爱”。
1) 新冠状病毒感染影响孕妇的心肺功能，给麻醉管理带来一定的挑战，母体状态影响胎儿成熟，胎儿娩出极有可能需要心肺复苏，这些都使新冠肺炎孕妇剖宫产麻醉比普通剖宫产麻醉难度增加，我们必须全面掌握、周密计划、排除风险、确保母儿安全。
2) 新冠爆发，防控阻击，人人有责，做好自我防护，是保护他人，也是对医疗资源的节省。流程中关于人员的选择、患者进入和离开时机的选择，都是以尽量减少接触、缩短停留时间为原则，其最终目的都是为了降低医务人员感染风险，降低其他在院患者及医院工作人员感染机会。
3) 以人为本，是永不改变的宗旨，对感染孕妇不歧视不疏远，唯有关爱才是治愈的良药。隔离不是隔绝关怀，对密切接触的同事，给予更多的体贴和帮助，众志成城，共克时艰！
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