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健康知识科普
疑似及确诊新冠肺炎患者气管插管流程及应急预案
疑似及确诊新冠肺炎患者气管插管流程及应急预案
吕建瑞，杨毅猛，杜引，吴刚 西安交大二院麻醉科
突如其来的“新型冠状病毒”令人揪心，抗击疫情我们义不容辞。对于麻醉科而言，相关职责主要为新冠肺炎患者手术麻醉及危重患者气管插管。患者呼吸衰竭需要机械通气时，可能会合并脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍等。复杂的病情给插管增加了困难和挑战。现将我院重症新冠肺炎患者气管插管经验总结如下，希望能给各位麻醉同仁提供一定的参考，为疫情防控贡献微薄之力。
一、急救插管人员配置
1.当天值班二线负责感染科隔离病房内疑似及确诊重症新冠肺炎患者的气管插管；
2.在接到需要气管插管电话后，立即通知当天备班二线，半小时内到岗，负责普通患者手术麻醉，向值班三线及组长报备；
3.急诊手术较多时及时呼叫当天值班三线及备班到岗；
4.突发人员紧缺时由三位住院总医师依次补位；
5.如有特殊情况及时联系当天值班主任；
6.如有延误追究相关人员责任。
二、携带插管器具及药物
1.插管器具：可视喉镜及镜片（成人及儿童）、气管导管（全部型号）、导丝、固定器、吸痰管、听诊器、喉罩、口咽通气道。所有器具单独放置。（可视喉镜可用一次性透明保护套保护喉镜显示器及镜柄部分，即使采用保护措施，使用后也需反复擦拭充分消毒）；
2.全麻诱导用药：Midazolam、丙泊酚或依托咪酯、芬太尼、罗库溴铵；
3.急救药品:阿托品、麻黄碱、肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、氨茶碱、地塞米松或甲强龙。
三、防护措施
1.内穿洗手衣或工作服、一次性手术帽、医用N95防护口罩；
2.外套一次性防护服、一次性鞋套、一次性乳胶手套；
3.外戴（护目型医用外科口罩）或（护目镜+医用防护口罩）或（全面型呼吸防护器）或（正压式头套），使用全面型呼吸防护器或正压式头套可无需戴护目镜和医用防护口罩；
4.外套一次性隔离衣、一次性乳胶手套。（必要时可外加一次性隔离衣及一次性乳胶手套）；
5.穿戴顺序：可参考《隔离病区工作人员穿戴防护用品流程》图1；
6.穿戴完成后由旁人检查是否穿戴完好。
四、患者评估
1.按常规患者麻醉前评估；
2.重点关注:
①气道评估:有无预计困难气道，如有及时呼叫上级麻醉医师指导；
②呼吸系统评估:脉搏氧饱和度、血气分析、是否无创呼吸支持及高流量吸氧，了解患者缺氧耐受情况；
③循环系统评估:血压、心率是否平稳，是否合并心血管疾病，了解患者麻醉耐受程度。
五、气管插管操作流程（建议快诱导充分肌松后插管）
1.确保静脉通路通畅；备好麻醉药品及急救药品、简易呼吸器、面罩；
2.诱导前给氧：使用两块湿纱布将患者口鼻盖上，然后以面罩高流量纯氧吸入；
（如患者已无创呼吸机支持呼吸，可继续无创呼吸支持，调高氧流量）
3.麻醉诱导：快诱导麻醉插管，应充分肌松防止呛咳。视患者情况选用罗库溴铵+midazolam/丙泊酚/依托米脂快诱导，芬太尼最后推注，以避免呛咳。90秒后确保自主呼吸完全消失后插管，插管完成后，观察患者生命体征，并维持生命体征平稳；
4. 插管完成后脱掉防护用品顺序：《隔离病区工作人员脱防护用品流程》图2；
5.禁止防护装备带离隔离区域，应按要求丢弃至双层黄色垃圾袋包裹后放置指定区域。
注意：所有操作完成后需使用外科七步洗手法洗手消毒
麻醉科气管插管培训防护装备穿戴
六、插管期间应急预案
1.气管插管困难或失败
①如麻醉前评估预计困难气道，应请示上级麻醉医师指导下完成，按困难气道插管流程处理；
②非预计气管插管困难或失败，应首先保证面罩通气同时呼叫帮助；面罩通气困难时，可放置口咽通气道缓解面罩通气困难或置入喉罩维持通气。
③必要时气管切开或环甲膜穿刺。
2. 气管插管操作要点
原则：保证足够的麻醉深度，尽量消除应激反应，减少插管对患者伤害性刺激，降低氧耗；避免麻醉药物和插管操作对患者濒临崩溃的呼吸、循环系统造成影响，成为压死骆驼的最后一根稻草；同时注意减少操作引起的含病毒气溶胶产生。
①【“过度”给氧】面罩100%纯氧充分自主呼吸或无创呼吸机辅助呼吸10分钟或以上。正常给氧去氮3-5分钟即可，但重症新冠肺炎患者呼吸衰竭，肺交换效率下降，要达到满意的不通气安全时间必须延长吸氧时间。
②【麻醉用药】可选择丙泊酚1.5-2.5mg/kg，罗库溴铵1.0mg/kg，芬太尼1-3ug/kg。如果血流动力学不平稳，可在丙泊酚诱导之前适量给予去甲肾上腺素（依患者血压反应可酌情增加）；或者静脉注射0.2-0.3mg/kg依托咪酯。
③【防气道痉挛】插管前预防性类固醇激素使用；氨茶碱、β2受体激动剂、肾上腺素等备好酌情使用。
④【防气道损伤】插管医师必须沉着冷静，仔细轻柔，导管充分润滑，避免咽部或呼吸道损伤。重症患者可能发生凝血功能异常，如有气道出血，会使气道管理更加棘手。
⑤【防呛咳反应】快诱导全量肌松，血药浓度达峰值时插管。不能一味强调“快”而忽视其他。通过整个插管过程的设计和对患者病情的准确把握，平稳流畅的完成操作才是关键。
七、急救插管后麻醉医师追踪及管理
1．科室及时登记参与新冠肺炎患者气管插管医师相关信息，并参考我院《发热单元人员离岗管理办法》执行图3；
2．为新冠肺炎患者插管过程中麻醉医师如有职业暴露，应立即上报科主任，并上报医院新冠肺炎感染防治专家组做相应处理。
西安交通大学第二附属医院麻醉科
2020年2月14日
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