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健康知识科普
免疫治疗在肺癌治疗中发挥什么样的作用？
大家知道，免疫系统(包括体液变异和细胞免疫)就像我们身体的卫兵和警察一样，防止外敌入侵和内部坏份子的捣乱，机体的免疫系统具有免疫监视功能,当体内出现了恶性细胞时,免疫系统一般能够识别并通过免疫机制特异性地清除这些细胞,从而抵御肿瘤的发生、发展。但肿瘤细胞也很聪明，在生长过程中会出现免疫逃逸，肿瘤免疫逃逸是指肿瘤细胞通过多种机制来逃避机体免疫系统的识别和攻击,从而得以在体内生存和增殖的现象，就像坏人化妆、伪装起来一样，让警察发现不了。
肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制，通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，是肿瘤生物治疗的方法之一。肿瘤免疫治疗根据作用机制分成三个大类：第一类，主动免疫治疗，也称为肿瘤的疫苗，利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质来免疫机体，是宿主的免疫系统产生针对肿瘤抗原的抗肿瘤免疫应答，从而阻止肿瘤生长、转移和复发，肿瘤的疫苗在宫颈癌治疗等领域取得了进展，但在肺癌治疗仍未突破。第二类，被动免疫，指被动性的将具有抗肿瘤活性的免疫制剂，或细胞输注给肿瘤患者，以达到治疗肿瘤的目的，临床应用效果并不明显，这就像增加警力威慑一样。第三类，非特异性免疫调节剂的治疗，主要包含细胞因子和免疫检查点抑制剂的治疗，这是目前研究进展最快和临床效果最好的一类，相当于把行驶证输入即可查违章一样，无处遁形。
T细胞是淋巴细胞的主要组分，具有多种生物学功能，是机体抗感染、抑肿瘤的“卫士”。T细胞在机体内主要参与细胞免疫，通过与靶细胞特异性结合，破坏靶细胞膜而直接杀伤靶细胞，并可释放淋巴因子来扩大和增强免疫效应。T细胞的各种表现，是通过它表面的不同受体接受外界刺激来完成的。这些受体就如控制T细胞活性的开关，当受到不同刺激时，相应的受体产生效应，而这些效应不尽相同:有些可以激活T细胞，使其行使“杀手”职能，产生这些效应的受体叫做兴奋性受体;另一些却是抑制T细胞活性的，使T细胞放松警惕，轻松放行，这些受体叫做抑制性受体。
有这么强大的‘卫士’，肿瘤细胞是怎样伪装而逃避追杀的呢?T细胞表面的PD-1‘开关’是一种抑制性受体。狡猾的肿瘤细胞利用了PD-1的启动开关--配体PD-L1。PD-L1在肺癌中持续表达，通过PD-L1与T细胞表面PD-1结合，就如同给T细胞使用了障眼法，对肿瘤细胞视而不见，使其逃避了免疫系统的监视及杀伤，继续逍遥法外。
PD-L1/PD-1抗体属于免疫检查点阻断药物，属于第三类，非特异性免疫调节剂的治疗。其作用机理通俗来讲，就是肿瘤细胞借助PD-L1与T细胞的PD-1结合，“欺骗”T细胞，逃避T细胞的识别，继续在体内横行霸道。而PD-L1/PD-1抗体则可以帮助T细胞揭开肿瘤细胞伪善的面纱，恢复其对肿瘤细胞识别和杀伤。
PD-1/PD-L1抗癌药通过激活患者自身免疫功能杀死癌细胞，是继化疗、放疗之后的又一抗癌新宠，不仅疗效较好、副作用较低，而且属于广谱性药物，一个药物可治疗多种癌症。
PD-1药物通过激活人体自身的免疫系统，发现并攻击癌细胞，实现治疗癌症的目的。所以，PD-1药物不是直接针对肿瘤，而是针对免疫系统起作用，间接达到抗肿瘤的目的。
PD-L1/PD-1通路阻断后，被抑制的效应T细胞功能恢复，有可能引起机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损伤，也会发生肿瘤治疗中常见的不适反应，故应重视此类治疗的安全性和相关的不良反应。
PD-L1/PD-1免疫治疗的严重不良反应，包括免疫介导的副作用、输注反应等，经糖皮质激素或免疫抑制剂治疗可得到缓解，且未明显影响抗肿瘤疗效。但这些不良发应一旦发生，后果严重，比如免疫介导的肺炎，这可能与肺部存在大量表达PD-L1的抗原呈递细胞有关。
免疫治疗从机理上讲可以应用于所有肿瘤患者，但由于我们对肿瘤细胞发生、发展机制，免疫抑制与激活机制等还没有完全清楚，许多问题还没有解决，所以在临床上免疫治疗有时无效或出现严重的并发症，如何选择免疫治疗受益人群仍在探索。所有，不是所用肺癌患者都可以从免疫治疗中获益，只有部分肺癌患者有效果，增加免疫药物用量，效果并未增加，如何提高疗效的策略有待建立，多数患者仍需要其他综合方法治疗。
目前，应用免疫治疗肺癌要注意以下几点：①EGFR突变的肺癌患者：不支持使用免疫药物;②免疫联合化疗效果优于单一方法，已成为晚期肺癌一线治疗的标准，但用免疫治疗的条件是体力评分较差;③在PD-L1表达水平(TPS)大于50%时，免疫单药同样有效;而TPS小于50%时，免疫加化疗优于免疫单药④免疫功能较差的高龄患者(大于75岁)，联合化疗不优于Io单药;脑转移患者同样有效⑤免疫治疗后评估：有条件的患者优选PET-CT评估治疗获益，也可结合肿瘤标志物、CTC(循环肿瘤细胞)、ctDNA(循环肿瘤DNA)负荷监测进行评估;辅助免疫治疗术后须由有经验的病理医生评估及报告病理缓解情况，包括主要病理缓解(MPR)率，完全病理缓解(PCR)率。
李少民 西安交通大学第二附属医院胸外科 周三上午门诊 电话及微信：13572051487 欢迎垂询
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