除手术外局部治疗还有哪些治疗方式？

经过几十年的探索，逐渐形成了肺癌手术、放疗、化疗、靶向、生物治疗和中医中药治疗的模式，这些治疗有些是局部治疗，如手术、放疗，而化疗、靶向、生物治疗和中医中药治疗则是全身治疗。

早期肺癌以局部治疗为主，晚期肺癌以全身综合治疗为主。但局部治疗对晚期肿瘤治疗有不可或缺的作用。例如晚期肿瘤的姑息性手术它可以降低癌负荷，提高全身免疫力，为后续综合治疗打好基础;体能较差，无法承受手术、化疗、放疗的患者，局部的病灶靶可以用局部靶向消融治疗、靶向放射治疗、放射性粒子植入靶向内照射治疗、高能聚焦超声治疗、血管内介入治疗和局部药物注射治疗等。所以，晚期肺癌的局部治疗也有重大意义。下面就介绍几种目前临床应用证实有效的肺癌局部治疗方法。

1. 氩氦超导手术治疗系统(又称氩氦刀)

氩氦刀是一种适应证较广的冷冻消融治疗技术，它可对多种肿瘤施行精确冷冻切除。冷冻治疗肿瘤的最显著特点是能在特定区域内快速达到极度低温，造成一个周界明确、范围可预测的冷冻坏死区。冷冻治疗原理主要是降温后细胞内和细胞外迅速形成冰晶，导致肿瘤细胞脱水、破裂。同时冷冻使微血管收缩，血流减缓，微血栓形成，阻断血流，导致肿瘤组织缺血坏死。肿瘤细胞反复冻融后，细胞破裂、细胞膜溶解，促使细胞内和处于遮蔽状态的抗原释放，刺激机体产生抗体，提高免疫能力。冷冻治疗的操作比较安全，简便而无疼痛，禁忌症少，无出血或很少出血;冷冻后组织反应较轻，修复快，疤痕愈合良好，疮面毋需植皮，很少遗留功能障碍。手术中冷冻适用于几乎所有实质性肿瘤，在肺癌肿瘤主要体现在两个方面：与射频等其他消融方法不同，氩氦刀冷冻既能治疗小肿瘤，也能治疗体积较大的(直径大于5cm)、数目较多的肿瘤，且不易造成的肿瘤种植播散;另外，对于中心型肺癌阻塞气道，或大气道肿瘤局部复发治疗可起到理想的结果，明显改善的通气功能，缓解气短症状;患者由于血管内血流的稀释热作用，冷冻不易引起大血管损伤，以至于也可以治疗大血管附近的，不能手术切除的肿瘤。

2.射频消融(RFA)和微波消融(MWA)

MWA和RFA技术属于热消融范畴。基本原理是利用物理能量加热，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并持续一定时间，达到使肿瘤细胞凋亡的治疗目的。与其他热消融技术比较，RFA是迄今世界范围内使用较多的技术，而MWA主要在日本和我国开展，而RFA的报道绝大多数来源于欧美国家。RFA缺点是一次性毁损灶的范围有限，最大毁损体积直径3.5cm，对直径>3cm以上的癌肿易残留病灶，温度上升慢，最高温度低(80-90度)，花费时间较长，而微波消融温度上升快，在高温度高(可达150度)，治疗时间短。

对于晚期非小细胞性肺癌，尤其是周围性肺癌，先利用射频消融治疗，大面积灭活肿块内癌细胞，减少肿瘤负荷，再用化疗治疗残余的转移癌细胞，将极大的提高肿瘤的局部控制率，改善生活质量，延长患者的生存期。;对于转移癌，要掌握原则，一般一次治疗同侧肺不超过三个转移瘤，两侧肺不超过五个肿瘤，以免造成肺功能急剧下降。RFA和MCT的“煮沸效应”造成的肿瘤种植播散是临床无法克服的问题，

3. 血管内介入治疗和局部药物注射治疗

恶性肿瘤的血管介入治疗是在X线设备的监视下，将抗肿瘤药物和(或)栓塞剂经导管注入肿瘤营养动脉，对肿瘤病变进行治疗。这种治疗，肿瘤局部药物浓度较高，另外，栓塞造成肿瘤局部缺血坏死，很好的控制肿瘤生长，该项技术创伤小，操作简便，因而得到迅速发展，提高了这种治疗方法的有效率，延长了肿瘤患者的生存期。

经导管或经皮穿刺瘤内注射基因治疗成为肿瘤研究的热点，有些研究已经进入动物实验阶段，介入导向的基因治疗已在某些肿瘤的治疗中显示了很好的疗效，减少了不良反应，给人们带来极大的益处，可以相信,随着研究的深入，介入导向的基因治疗将会在肿瘤治疗中发挥更大的作用，会有越来越多的肿瘤会被根治。

4. 放射性粒子植入间质内照射治疗

临床应用的放射性粒子主要是碘125(125I)和103Pd,分别代表着低剂量率和中剂量率辐射,在放射物理和放射生物学上各有特点。植入放射性粒子的过程,要求在影像指导下完成,符合IGRT要求，放射性粒子一次性植入,达到单次剂量治疗的效果。

放射性粒子的设备已经规范化,其中最主要的是治疗计划系统(TPS),必须能满足质量验证的要求。大规模使用的放射治疗方式,必须要有规章制度的指引管理,这项工作应当是迫在眉睫，此外,应当认真交流放射性粒子的临床经验,使放射性粒子的临床使用不仅规范化,而且不断提高疗效,降低毒副作用。

5. 精确靶向外放射治疗技术

(1) x-刀、r-刀、3D-CRT、IMRT

放射治疗技术在20世纪末出现了质的飞跃，主要体现在立体定向放射外科(SRS)、立体定向放射治疗(SRT)、三维适形放射治疗(3D-CRT) 和调强放射治疗(IMRT) 技术的临床应用，使在近一个世纪中一直处于肿瘤治疗辅助地位的放疗手段在肿瘤治疗中的作用和地位发生了根本转变。

x-刀90年代后期在我国应用较为普及， 2000年后随着三维适形放疗、调强放疗等技术的出现，特别是我国全身r-刀的问世，使这一技术在我国的临床应用和发展受到影响，使用的医院和治疗的病例逐渐减少，但是，不容置疑x-线立体定向放疗技术作为一种独特的剂量聚焦方式，可获得高度集中的剂量分布，在实质器官局限小肿瘤的治疗上可取得较高的局控率和较低的放射损伤。而且，赛博刀等新型x-刀技术的出现将会在肿瘤治疗中发挥重要作用。尽管如此，全身r-刀所独具的剂量聚焦优势已被大量的临床结果证明，因此，加强这一技术的临床规范化应用，开展多中心协作和经验积累以及进一步完善设备，对推动我国放疗设备产业和放射肿瘤专业发展具有重要意义。

(2)影像引导放射治疗(IGRT)技术

IGRT即4D放射治疗，以及正在研发的生物影像诱导放射治疗，等等。IGRT在发达国家发展很快，如赛博刀，螺旋断层放疗系统(TOMO简称拓姆刀)等。

赛博刀(CyberKnife，射波刀)是一种新型影像引导下肿瘤精确放射治疗技术，它是一种立体定向治疗机，整合了影像引导系统、高准确性机器人跟踪瞄准系统和射线释放照射系统，可完成任何部位病变的治疗。通过运算X线摄像机及X线影像处理系统所得的低剂量三维影像来追踪靶区位置，执行治疗计划，以准确剂量的放射线来“切除”肿瘤。但是在体部肿瘤如肺癌仍停留在小样本，短期随访的研究阶段。

螺旋断层放射治疗(拓姆刀)，是影像介导的三维调强放射治疗,它将直线加速器和螺旋整合起来,使治疗计划、患者摆位和治疗过程融为一体，它能够治疗不同的靶区,从立体定向治疗小的肿瘤到全身治疗,均由单一的螺旋射线束完成，通过每次治疗所得的兆伏图像,可以观察到肿瘤剂量分布及在治疗过程中肿瘤的变化,及时调整靶体积的治疗计划。有着常规加速器放疗所无法比拟的优势。

6.间质内激光治疗(ILT)和光动力

激光消融治疗(ILT)是以光学或接近红外线波长的高能量光束在组织内散射而转变成热，时间通常长于RFA，可以超过1h。国内外生产的激光管消融范围较小，处于临床探索中，并未进入临床使用。

7.高强度聚焦超声(HIFU)

HIFU国内首创。HIFU可用于治疗很多良性和恶性肿瘤的治疗，如子宫肌瘤，乳腺癌、骨和软组织肿瘤等。国内陆续有应用HIFU治疗晚期胰腺癌的临床研究报道，显示的疗效主要是止痛和辅助放、化疗后肿瘤体积的变化，这可能是超声热疗的效果，并非真正意义上的HIFU消融治疗。HIFU治疗导致的皮肤烧伤限制了其治疗剂量的增加;HIFU治疗在破坏肝癌组织的同时，增加了肝损害的机会。因此，如何提高超声波的生物学效应、减少HIFU的治疗时间，成为该治疗成败的关键之一。

8.光动力疗法

光动力靶向疗法是指在光敏剂参与下，在光的作用下，使有机体细胞或生物分子发生机能或形态变化，严重时导致细胞损伤和坏死作用，而这种作用必须有氧的参与，用光动力作用治病的方法，又称为光动力疗法(PDT)。光敏剂是一些特殊的化学物质，其基本作用是传递能量，它能够吸收光子而被激发，又将吸收的光能迅速传递给另一组分的分子，使其被激发而光敏剂本身回到基态。其疗法优势有： (1)创伤很小：借助光纤、内窥镜和其他介入技术，可将激光引导到体内深部进行治疗，避免了开胸、开腹等手术造成的创伤和痛苦。 (2)毒性低微：进入组织的光敏药物，只有达到一定浓度并受到足量光照射，才会引发光动力学反应而杀伤靶向细胞，是一种局部治疗的方法。人体未受到光照射的部分，并不产生这种反应，人体其他部位的器官和组织都不受损伤，也不影响造血功能，因此光动力疗法的毒副作用是很低微的。 (3)选择性好：主要攻击目标是光照区的病变组织，对病灶周边的正常组织损伤轻微，这种选择性的杀伤作用是许多其他治疗手段难以实现的。 (4)适用性好：对不同细胞类型的病灶组织都有效，适用范围广;而不同细胞类型的病灶组织对放疗、化疗的敏感性可有较大的差异，应用受到限制。

以上是肺癌局部治疗的一些补救办法，有些技术由于临床效果良好，已被广泛推广，如：冷冻治疗;热消融的微波消融、射频消融;放射粒子植入、介入治疗等，有些还在探索完善阶段，如间质内激光治疗(ILT)和光动力、高强度聚焦超声(HIFU)等。所以，临床应用这些技术不能替代手术等主要方法，主要用于难以耐受手术、或失去手术机会、或复发转移等情况下的补救措施，另外还要考虑技术设备的可及性。

李少民 西安交大二附院，周三上午胸外科门诊，电话及微信号：13572051487 欢迎垂询!