早期肺癌诊断方法有哪些？如何选择？

在我国，每年因肺癌死亡的患者超过70万，居我国恶性肿瘤死亡之首位，是对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。目前，外科手术仍是早期肺癌首选的治疗方法，患者术后5年生存率可达70%以上，但局部中晚期肺癌外科治疗的5年生存率仅为20%左右。因此，“早发现、早诊断、早治疗”依然是目前提高肺癌治愈率、降低死亡率最有效的措施。近年来，随着医学影像学技术、内镜技术及微创外科技术的进步，使得肺癌尤其是早期肺癌的诊断发生了深刻变革。

在门诊，许多患者要求做最贵最好的检查项目，那么，这种要求合理吗?今天我就给大家普及一下这方面的知识。对于肺部疾病的诊断，目前荧光支气管镜、CT、磁共振、PET-CT、EBUS-TBNA、经皮肺穿、纵隔镜等已广泛应用于临床。针对眼花缭乱的检查项目，如何做选择呢?那么我就先从早期肺癌的诊断说起。

20世纪70年代开展了多项利用痰细胞学检查和X线胸片筛查早期肺癌的临床研究，结果显示，虽然发现了更多的肺癌患者，进行了更多的手术治疗，但并未显著降低肺癌患者的总体死亡率。为什么呢?因为X线胸片只能发现大于1厘米以上的实性结节，发现的肿瘤多为进展期的中晚期肺癌，很难发现早期肺癌，特别是表现为以毛玻璃样为主的原位癌和微侵润癌;而且由于X线胸片是前后重叠影像，特殊部位的肺组织病变容易漏诊，如与心脏重叠、与纵隔及膈肌重叠的肺部病变很难被发现，从而导致治疗效果差强人意，因此，X线胸片已不作为肺部疾病诊断的首要检查方法，这也是门诊医生建议患者进行肺部CT检查的原因。

再看看CT检查。近年来，随着医学影像学技术，尤其是螺旋CT扫描技术的发展，可发现更多的小体积的周围型肺结节。CT检查，包括胸部普通CT扫描、三维重建、强化CT扫描、薄层CT扫描、肺血管成像、支气管断层扫描等等，在大型医院不管是哪种CT扫描，几乎都是多排螺旋CT，这种扫描方式不仅非常快，而且扫描信息量大，一个呼吸间隙即可完成检查，轴位、矢状位和冠状位的三维重建信息均可采集完成。普通的胸部CT扫描，影像系统都会存有1毫米或1.25毫米的层厚的影像，而薄层CT可以层厚达到0.625毫米甚至更薄，由于信息量更大，扫面的范围就比较小，如上胸部、下胸部、或仅仅是结节部位。当然，由于信息量过大，打印的CT片仅仅是层厚10mm或5mm层厚的胶片，所以医生对CT片阅读不如电脑影像系统阅片获得的信息量大，这就是为何门诊医生有时对患者带来的外院CT片不满意，而需要重新检查的原因。。

研究发现，对比低剂量螺旋CT(LDCT)和X线胸片进行肺癌筛查，发现LDCT检测肺部小结节的阳性率明显高于传统的X线胸片，筛查出的肺癌患者中I期肺癌超过80%，手术切除后患者10年生存率超过90%，因此LDCT筛查降低了肺癌死亡风险，推测LDCT筛查可降低80%的肺癌死亡率。所以，胸部CT检查是发现早期肺癌的主要手段，为‘肺癌的早发现’提供了条件。

CT可准确评估肺原发肿瘤的大小及其对胸壁、膈肌、纵隔等重要器官的侵犯情况;而对于肺癌淋巴结和纵隔淋巴结无创分期方法可用胸部增强CT和PET-CT。胸部增强CT判断纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性分别为51%和86%。虽然其准确性并不高，但却是纵隔无创解剖最好的临床研究方法。PET-CT经过十余年的临床应用其光环已逐渐退去。多项临床研究发现PET-CT评价肺癌淋巴结分期的敏感性和特异性分别为74%和85%，比胸部增强CT强不了多少，费用却是后者的10多倍，况且，增强CT可对肿瘤及转移淋巴结与血管的关系显示的更清晰，对判断手术切除的可能性更佳;另外，由于以毛玻璃结节为主的早期肺癌，处于惰性阶段，代谢率不高，对PET-CT不敏感，所以对早期肺癌中以毛玻璃为主的病变诊断价值不大，不推荐使用;而PET-CT对判断中晚期肺癌是否全身转移以及一些有胸部转移征象的不明原发肿瘤的发现是最好的无创检查手段。

核磁共振检查肺部，相对于CT来讲分辨率较低，而且容易产生伪影，从而导致误诊，一般肺部的检查不选择核磁共振。而磁共振检查最常使用于液体量较多的组织和部位，比如检查脑部组织以及血管，对神经系统的诊断价值较高。但肺是一个最大的空腔脏器，从体积上来讲，绝大部分都是气体，而气体的主要成分是氧气和二氧化碳，游离的氢离子十分稀少，很难产生共振，因此，容易产生伪影。但是，某些特殊的情况下，仍然可以做核磁共振，比如要明确肺部肿瘤与血管的关系等。

虽然上述检查能发现肺肿瘤，甚至诊断出多数肺癌，但确诊肺癌，组织病理学和细胞病理学依然是确诊肺癌的金标准。这就涉及到一些有创检查。这些有创检查包括常规纤维支气管镜、纵隔镜活检、经皮肺穿刺活检、胸腔镜活检以及特殊的一些内镜技术。

针对肺肿瘤本身活检来讲，常规纤维支气管镜它可直观观察肿瘤(特别是中心型肺癌)的具体位置以及距离隆突和主支气管的距离，对于部分原发肿瘤靠近肺周边，常规纤维支气管镜检查不能取得阳性结果，而其位置又不适合行经皮肺穿刺活检(适合周围性肺肿瘤)的患者，电磁导航支气管镜(ENB)的出现使这一棘手问题变得简单;经皮肺穿可通过B超定位或CT定位下进行。

而针对肺癌淋巴结有创分期方法，纵隔镜目前是肺癌纵隔淋巴结分期的金标准。随着经支气管针吸活检术(TBNA)、超声内镜引导下细针穿刺活检术等新技术的成熟和推广使用，肺癌纵隔淋巴结分期的手段开始多样化，超声支气管镜(EBUS-TBNA)和超声食管镜(EUS-FNA)联合应用可以无遗漏地活检所有纵隔淋巴结，且创伤明显小于纵隔镜，基本替代了纵隔镜活检。2007年美国国立综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)等肺癌临床实践指南均推荐EBUS作为判断肺癌纵隔淋巴结分期的标准方法之一。但目前EBUS尚不能完全替代纵膈镜检查，对于EBUS-TBNA阴性结果的患者有时需进一步行纵隔镜，甚至胸腔镜等外科检查加以确认。

部分肺癌患者的血清和手术组织中，含有一种或多种生物活性物质，用于肺癌的诊断，单个特异性不强，联合检测有助于诊断。常用的癌胚抗原(CEA)、神经特异性烯醇化酶(NSE)、CA125、SCC、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)等。

对于肺癌的诊断除了病理学的细胞学诊断(如鳞癌、腺癌、小细胞癌等)，目前还要有免疫组化学诊断(如程序性死亡配体1表达水平、PDL1等)和分子学诊断(基因诊断)。免疫组化学诊断和分子生物学诊断主要涉及肿瘤细胞的基因和蛋白两个层面。肿瘤是基因突变病，同时也存在明显的异质性，所以分子生物学的方法进行诊断可以更清晰的了解肿瘤的特性，为制定个体化的肿瘤治疗方法提供依据。目前检测主要涉及：⑴某些化疗药物相关基因的表达水平，关系到肿瘤细胞对化疗药物的敏感性。⑵基因突变情况与靶向药物的疗效相关。以EGFR基因为代表的驱动基因的突变状态，成为分子靶向药物疗效的关键。⑶PDL1的表达水平及肿瘤突变负荷(指肿瘤基因组中去除胚系突变后的体细胞突变数量TMB)检测可以指导肺癌的免疫治疗。

因此目前临床对EGFR基因的突变检测成为治疗前诊断的重要的和必需的内容。随着肺癌个体化治疗策略的发展和完善，肺癌的分子生物学诊断的内容将越来越丰富。

综上所述，随着筛查手段和检查技术的发展，使肺癌的“早发现、早诊断、早治疗”成为可能。ENB、EBUS-TBNA等新技术为早期肺癌的诊断提供了新的手段。未来的早期肺癌诊断是联合外科、内科、超声科及影像学科等多学科的模式，为提高早期肺癌疗效及改善患者生存质量奠定了坚实基础。

李少民 西安交大二附院，周三上午胸外科门诊，电话及微信号：13572051487 欢迎垂询!