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健康知识科普
早期肺癌的治疗方法有哪些？如何选择？
目前，外科手术仍是早期肺癌首选的治疗方法，它是唯一可能将早期肺癌治愈的方法。虽然早期肺癌患者术后5年生存率可达70%以上，但局部中晚期肺癌外科治疗的5年生存率仅为20%左右，仍很多患者术后复发或转移，这说明肺癌是一种全身性疾病，单纯的手术不能完全解决所有问题，需要与化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等结合，进行综合治疗;需要胸外科医生、呼吸科医生、肿瘤科内科医生、放疗科医生、介入科医生等多科协作，即MDT，为患者制定个体化的治疗方案。
近年来，随着医学技术的进步，特别是分子生物学、免疫学和微创技术在临床的广泛应用，使得肺癌治疗策略发生了深刻变革。多样化的治疗手段为不同的患者提供了不同的治疗方案-是肺癌的治疗进入更精准地个体化治疗时代。
早期肺癌手术治疗
目前认为，临床I期的周围型NSCLC是胸腔镜手术的最佳适应证，其手术的安全性与疗效与传统开胸手术相比无明显差异，术后并发症发生率明显低于传统开胸手术。随着技术的不断熟练，经验丰富的胸外科医师已能应用VATS肺叶切除术完成更加复杂的肺癌手术，如支气管袖式肺叶切除、肺动脉等大血管切除重建等，并将胸腔镜手术的适应证扩大到临床II期和III期肺癌手术治疗。
早期肺癌手术包括肺叶切除术+淋巴结清扫术、肺段切除+淋巴结采样，肺楔形切除术等。对于所有侵润型肺癌，原则上讲都应进行肺叶切除术+淋巴结清扫术，对于肺功能差，不能耐受肺叶切除和合并症较多的患者可考虑姑息性手术或妥协性手术，即局部切除，手术后补充全身或局部治疗。
对于早期非侵润性肺癌，包括非典型性腺瘤样增生、原位癌、微浸润癌，可采用肺楔形切除术或肺段切除术。相对于肺楔形切除术，肺段切除术获得了更好的局部控制，并且有更精确的病理分期。肺楔形切除，要保证足够的切缘，应选择肿瘤直径小于2cm，以磨玻璃样成分为主，且位于肺外周1/3且居于拟切除肺段的解剖中心，两侧切缘均应在15mm以上。否则宜选择肺段切除或肺叶切除。而必须强调的是行肺段切除术前应首先对肺门和肺段淋巴结取样，行快速冰冻病理检查，如结果为阳性，应改为肺叶切除术，如结果为阴性，方可继续行肺段切除术。
早期肺癌非手术治疗
虽然肺癌外科治疗已经微创化，但仍有部分肺癌患者因为身体状况或宗教信仰原因不能或不愿接受外科手术治疗。肿瘤消融(射频和微波)、氩、氦刀冷冻治疗、粒子植入以及立体定向放疗技术的出现为这部分患者带来了治愈肺癌的希望。
CT影像引导或B超引导下射频消融(RFA)或微波消融以及激光治疗都是热疗，利用高温将局部肿瘤杀死，适合周围性肺肿瘤的治疗;而冷冻治疗是利用氩、氦刀等冷源快速将肿瘤局部冷冻，肿瘤细胞脱水、破裂死亡，适合大气道肿瘤治疗，如肿瘤堵塞引起肺不张等;而粒子植入治疗是直接针穿刺将放射性粒子直接植入瘤体内部，射线集中肿瘤内照射，从而达到杀死肿瘤细胞、使瘤体缩小的目的，而对周围健康组织负作用较小(粒子植入只对距离放射源1.7cm内的肿瘤细胞具有杀伤作用)，适合复发、转移(包括骨转移)，对放化疗不敏感的患者。这些微创的肿瘤治疗的优点主要为定位精确、创伤比较小、痛苦较为轻微、适应症广、消融精准、疗效确切，而且可同时与其他治疗方法，如手术、化疗、介入治疗等一起治疗等，而缺点主要是仅仅是局部治疗，在治疗区域的边缘可能会残留瘤细胞，从而成为复发的来源，也不能评估淋巴结转移情况，不能准确分期;另外也可能出现发热、咳血、气胸等并发症，因此应严格把握适应症，适用于以下患者：(1)体积较小，但病人具有高手术风险(主要是心脏或肺脏功能不全)不适宜外科切除的;(2)病人拒绝手术;(3)经标准治疗后肺内残留、复发或转移的病灶;(4)晚期肺癌的减瘤治疗。
体部立体定向放射治疗(SBRT)。自1991年SBRT首次用于治疗体部肿瘤以来，临床已将其应用于肺癌的放射治疗中，尤其是近5～6年，已取得了令人兴奋的初步结果，而患者可很好地耐受SBRT，具有无创伤、治疗时间短、可门诊治疗、避免了术后并发症的优点。像其他微创治疗方法一样，SBRT治疗仍是肺肿瘤的局部治疗，无法得到活检确诊，无法评估淋巴结转移情况，仅适应于年龄较大、合并症多，不能耐受手术的早期肺肿瘤患者。
应当指出，虽然消融和立体定向放疗对早期周围型肺癌的治疗获得了与外科手术类似的局部控制率，但目前尚无证据支持将此类非手术局部控制技术作为可手术的早期周围型肺癌的治疗方法的合适选择。既往研究资料显示，即便是临床诊断为T1N0M0的直径<2cm的周围型肺癌，行肿瘤切除加淋巴结清扫可发现高达40%的患者存在淋巴结转移，其中50%为纵隔淋巴结转移，仅行RFA或SBRT无疑将使这部分患者失去根治性治疗的机会。
由于肺癌是全身性疾病，局部治疗只是一个层面，目前所有的肺癌治疗指南除Ⅰa期(T1N0M0)肺癌外，手术后均需要其他治疗，如化疗、靶向治疗、免疫治疗等。
综上所述，随着筛查手段和检查技术的发展，使肺癌的“早发现、早诊断、早治疗”成为可能。ENB、EBUS-TBNA、微创伤胸外科手术、消融等新技术以及肿瘤分子生物学和免疫学研究成果的应用，为早期肺癌的诊断和治疗提供了新的手段。未来的早期肺癌诊断和治疗是联合外科、肿瘤内科、放射治疗学科、影像学科及病理科等多学科的治疗模式，是临床与分子生物学技术结合的个体化治疗模式。
李少民 西安交通大学第二附属医院胸外科 周三上午门诊 电话及微信：13572051487 欢迎垂询
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