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【健康报】三方联审 规范管理医保特药
医疗保险特殊药品即“医保特药”，主要指治疗重大、罕见疾病临床必需、疗效确切、价格昂贵且由国家、省、市相关部门通过谈判机制纳入医疗保险基金支付范围的药品。为进一步规范医保特药管理，西安交通大学第二附属医院通过构建医保特药审核系统，将用药指南和医保政策融入诊疗常规，形成医保临床路径，并贯穿整个医疗服务过程，形成医保特药医师、药师、医保三方联合审核的精细化管理模式。
消除特药管理三大痛点
大部分医保特药有严格的医保支付范围限定，临床用药与医保政策常有冲突，造成基金使用风险，增加了医保监管难度。围绕相关问题，西安交通大学第二附属医院医保办采用问卷调查的形式，从信息、人员、流程和政策4个方面对医保特药使用不规范的原因进行分析研判。调查发现，医保特药管理主要存在以下难点和问题。
首先，随着医保特药品种不断扩增，医生对特药医保支付范围和审批备案流程掌握不全面；
其次，药学部的处方审核多为事后审核与点评，临床药师未能及时对临床用药的适应证、医保报销适应性给予专业指导；
最后，医院信息系统没有医保特药的审核管理模块，无法实现智能化管控。
为消除这些管理痛点，西安交通大学第二附属医院在主管医疗的副院长指导下，由医保办牵头，药学部、信息网络部等职能部门共同参与，在全院范围内打造了“医保特药医师—药师—医保”联合审核管理模式（以下简称“三方联审”），强化医保特药管理。
实现事前事中事后监管
在原有信息系统的基础上，西安交通大学第二附属医院开发了特殊药品审核模块，临床科室医师、药学部临床药师、医保办特药审核人员实时在线审核医保特药处方，并按照有关医保政策和管理规定进行实时反馈和管控，从而实现医保智能化管理的事前审核。
临床医生向需要使用医保特药的患者提交处方信息后，信息系统特殊药品审核模块会自动对处方进行预审，并对需纳入医保特药审核流程的药品进行提示，告知医生该药品的医保报销限制条件。此时，医生根据患者实际情况判断是否进入医保报销流程，如选择“是”则进入三方联审流程；选择“否”则自动拦截，划为自费。
进入三方联审的处方会进入审方药师处理环节，药师通过查阅患者病历信息对预审结果进行复核，以临床诊疗规范、指南、药品说明书、国家处方集等为依据，再次审核用药的合理性与安全性，判断该处方是否符合医保限制条件，若处方判定为合理，则进入医保审核环节；若处方判定为不合理，则直接进行拦截，并在系统中告知医生被拒绝的原因，医生可放弃申请或重新申请。
最后，医保办审核人员通过查阅医生申报和药师复审结果进行终审，并依据相关政策文件要求核验患者申报材料，并对医生申报的药品及适应证进行终审，同时审核申报治疗计划，若申报判定为合理，则医保支付药品费用；若申报判定为不合理，则直接进行申报拦截，系统会告知医生被拒绝的原因，医生可放弃申请或重新申请。
审核流程持续优化
在三方联审体系运行过程中，西安交通大学第二附属医院持续调研，了解临床、药学、医保需求，组织专题研讨会，总结各方意见建议，不断对医保特药三方联审管理模式进行优化调整。
在最初的审核流程基础上，医院通过计划—执行—检查—处理循环持续改进，不断优化医保特药审核流程，实现了线上申请—审核—审批、电子病历查阅存档、不见面办公、无纸化办公、一键上传、申请表自动生成等高效便捷的审核服务，让信息多跑路，患者少跑腿。
此外，医院还建立了医保特药审核操作规范，汇编相关政策，不断完善医保管理制度。自2019年起，医院三方联审累计审核5万例次，节约医保基金2000余万元。
报道链接：http://jkbshare.183read.cc/article/5198454/5.html
