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健康知识科普
ASA 2015 知识更新（三） 围术期心梗，非心脏手术患者的隐形杀手
【编者按】心肌梗死（MI）是非心脏手术患者围术期发生的一种严重并发症，常被称为围术期的“隐形杀手”。据估计，全球每年的2亿3千万例手术中有超过1百万例患者会发生围术期MI或心源性死亡。既往患有冠脉疾病而接受非心脏大手术的患者存在较高发生围术期MI的风险（5—6%）。本文将对非心脏手术患者围术期发生MI的流行病学因素、病理生理学因素、术前危险分级、预防、管理、转归以及心脏标志物的作用等方面进行介绍和讨论。
定义 围术期心肌梗死的定义为术前、术中及术后阶段即刻罹患新的心肌梗死（一般非心脏手术后的30天被认为是术后阶段）。 这里心肌梗死的诊断是依据最新的心肌梗死的通用定义：即在临床背景下同时存在与急性心肌缺血相一致的心肌坏死的证据。 围术期诊断最常使用的两个指标是：1. 升高和/或降低的心脏标志物（心肌肌钙蛋白）至少一次超过参考值上限的99百分位值；2. 与急性心肌缺血相一致的心电图变化（如新的ST段改变）。
流行病学因素 围术期MI常常被称为“隐形杀手”。据估计，全球每年的2亿3千万例手术中有超过1百万例患者会发生围术期MI或心源性死亡。最近一项对85000例住院手术患者的研究表明，0.5%的患者围术期发生了MI，MI与30—40%的患者死亡有关。 既往患有冠脉疾病而接受非心脏大手术的患者存在较高发生围术期MI的风险（据报告风险为：5—6 %）。使用精密连续监测方法如12导联动态心电图或超敏肌钙蛋白检测技术发现：几乎所有既往患有冠状动脉疾病的患者围术期都出现了阶段性的心肌缺血。
病理生理学因素 大多数围术期MI的发生是悄无声息的，并不伴随如胸痛等MI的特定症状。产生此类无症状MI的主要原因是大多数患者在术后接受了强效镇痛药物的治疗。 l 围术期MI发生的两个主要原因是： （1）供给和需求不匹配导致的需求性缺血（demand ischemia）； （2）冠状动脉血栓形成。 超过95%的围术期MI由“需求性缺血”引起，是心肌氧供需失衡造成的。对于具有固定动脉粥样硬化病变的稳定冠脉疾病患者，心肌更高的氧需求不能被有限的心肌供血满足，最终导致心肌缺血和MI。 l 围手术期心肌氧耗增加和/或氧供减少的常见原因包括： 心动过速、急性出血、低血压、低氧血症、高血压（心肌室壁应力增加）、发热与脓毒症等。此外，血管内皮功能障碍也起着至关重要的作用。 临床上，这种围术期MI与非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）类似；围术期MI发生时心脏标志物（如肌钙蛋白）的增加比由于血栓造成的急性冠脉闭塞要少。 大约5%的围手术期MI是由急性冠脉血栓形成引起，并与发生心源性死亡显著相关。不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂后瞬时会形成急性冠脉血栓，随后发生心肌缺血和MI。 围术期动脉粥样硬化斑块不稳定的原因是多方面的，其中最明显的原因是手术应激导致的高血压、心动过速、儿茶酚胺水平升高和手术创伤导致的高凝状态。 急性冠脉血栓形成的患者往往具有典型症状，血流动力学变得不稳定并需要频繁接受急诊冠状动脉造影。
风险分级与预防 目前世界上已经建立了多个术前风险分级模式。其中最著名、最常用的是将既往疾病、并存疾病（如肾病）及手术程度分级整合在一起的“李氏改良心脏风险指数（Lee’s Revised Cardiac Risk Index）”。可以理解，预先存在多个心脏风险因素的患者如果要接受大型非心脏手术，其围术期发生MI的风险将大大增加。举一个典型的例子，预先存在缺血性心肌病的患者接受开放性腹主动脉瘤修复手术，其出现围术期MI的风险可能超过25%。 为了改善术前风险分级的情况，最近的研究对几个生物标志物进行了评估，如脑钠肽[BNP] / BNP的N末端碎片[ NT-proBNP ]、C-反应蛋白（CRP）和高灵敏度肌钙蛋白。这些生物标志物在术前心脏风险分级中的相关性目前还不十分明确，但未来似乎很有希望。 以前预防围手术期MI主要集中在β-受体阻滞剂的使用上。POISE实验（Devereaux报道的一项多中心临床实验）发表前，β-受体阻滞剂被认为是预防围术期MI的金标准，并由美国心脏协会（AHA）作为一级推荐。考虑到“心肌应激”在围术期MI病理生理过程中的重要作用以及β-受体阻滞剂在降低“心肌应激”中的显著效用，围术期应用β-受体阻滞剂作为围术期预防MI的基础是可以理解的。POISE实验中，8000多例非心脏手术合并动脉硬化的患者随机分成美托洛尔缓释剂组与安慰剂组，结果表明美托洛尔非常有效地减少了围手术期MI的发生，但同时也显著增加了脑卒中和死亡发生的风险。 结合最近发现的有关证据，可以说围术期应用β-受体阻滞剂对患者是一把“双刃剑”。如果不出现低血压和明显的大出血，β-受体阻滞剂的主要表现对患者是有益的，可使围术期心脏风险显著降低。然而，低血压和大出血存在时情况就会逆转，患者发生中风和死亡的风险会大大增加，其原因可能是因为β-受体阻滞剂抑制了心率的增加，从而不能保持足够心输出量。目前，围术期β-受体阻滞剂的具体作用尚不十分明确。其他药物在预防围术期MI中的研究很少，而且在这方面还没有更好的其他建议。
管理 在过去的几十年中，大多数的研究都集中在预防围术期MI，而不是如何治疗。过去认为患有急性MI的术后患者应与患有急性冠脉综合征的患者同样被安排到急诊室或者CCU就可以，也就不用对围术期MI患者的管理设计特别的指南。 最近的几项研究表明，即使是轻微的术后心肌肌钙蛋白升高（通常被称为troponin leaks）都对患者的预后具有显著重要性，它甚至能确定患者长期发生心脏疾病的发病率和死亡率。这种肌钙蛋白的升高（使用高敏感度试剂盒时更常见）显然不是代表着重大心脏事件本身，而是代表着一个“警示”，表示心脏风险可能会有显著的增加。 目前，对于围术期肌钙蛋白升高或MI的治疗还是根据最新的AHA急性冠脉综合征的通用治疗指南，包括： 1. 药物MONA（吗啡、氧气、硝酸酯类、阿司匹林，必要时β-受体阻滞剂）； 2. 大面积心梗时，行急诊冠状动脉导管置入术。
